甲方：_________
乙方：_________
為了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自願，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本契約。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）乙方同意接收寄養甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
（二）寄養家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養兒童入住後，人均居住面積不低於當地人均居住水平。
2．有穩定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處於中等水平以上。
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利於被寄養兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關係和睦，與鄰里關係融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，國中（或相當於）以上文化程度。
（三）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
6．保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童。
7．對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。
11．其他應當保障被寄養兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
（一）甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，並指導寄養工作。
（二）為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。
（三）定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。
（四）監督評估寄養家庭的養育工作。
（五）建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協定的履行
（一）雙方簽訂寄養協定後，必須對寄養兒童安排試寄養，實施試寄養的時間最長不得超過_________日。
（二）寄養協定中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意後在家庭寄養協定主要照料人一欄中變更。
（三）乙方因家庭經濟條件發生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協定。寄養協定解除後，被寄養兒童由甲方另行安置。
（四）乙方不履行本協定約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協定；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償並追究其法律責任。
（五）其它未盡之事，由雙方共同協商解決。
（六）本協定一式兩份甲乙方各執一份。
（七）雙方簽字蓋章後生效。
甲方（蓋章）：_________
負責人（簽字）：_______
________年_____月____日
乙方（簽字）：_________
負責人（簽字）：_______
________年_____月____日
附屬檔案
乙方需準備下列證明：
1．縣、市級醫院健康證明。
2．當地派出所戶籍證明和身份證複印件。
3．社區證明。
4．工作單位證明。