遺贈人：_______，男，___歲，___ 省___縣人，住___縣___鄉___ 生產隊，農民。
扶養人：_______，男，___歲，___省___縣人，住___縣___鄉、___生產隊，農民。
_______因______________________________。家中無人照料，長期以來依靠_________照顧。經雙方邀約，願意遺贈扶養協定，並請________代書，雙方承諾履行以下協定：
一、_______願將自己的房___間，建築面積為_________平方米，以及房屋中的一切家具雜物（計有_________________件）全部贈給_______。_______在_______去世後即受領上述全部財產。
二、_________保證繼續悉心照顧_______，讓老人安度晚年，至_______去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_______的飲食起居一切照顧由_______承擔。_______去世後由________負責送終安葬。
三、本協定自簽訂之日起生效。
本協定一式三份，________，_______各執一份，_________保存一份。
立遺囑扶養協定人：_______（簽名蓋章）
_______（簽名蓋章）
證明人：_________________（簽名蓋章）
_________________（簽名蓋章）
_____________年________月__________日