甲方（收養人）：_________
乙方（送養人）：_________
甲乙雙方就收養_________（被收養人姓名）達成協定如下：
第一條 被收養人的基本情況_________。
第二條 收養人_________是_________（國名）_________單位的_________（職務），現年_________歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住在_________。
第三條 收養人的基本情況_________。（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件）
第四條 送養人的基本情況_________。（寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由）
第五條 收養人_________保證在收養關係存續期間，盡扶養收養人之義務。
第六條 甲乙雙方在本協定簽訂後三日內，到_________民政局辦理收養登記手續。本收養協定自_________公證機關公證之日起生效。
甲方（簽字）：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
乙方（簽字）：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_____________