收養人： _______，男，____歲，_______________，住市_____區_____小區_____樓_____室。
收養人：_______，女，____歲，__________職工，住址同上。。
被收養人：_____，男，____歲，_____市______公司職工，住址同上。
________年____月____日，收養人______、_______夫婦共同從______市協和醫院收養了棄嬰（男），後取名為______，經有關部門同意報上了戶口。從此，________與________、_______夫妻成立了養子女與養父母關係，至今已有________年。
________年來，收養人對被收養人視同親生子一樣，完全履行了自己的收養義務。______幼年時，收養人對其精心撫養照看；到其青少年時期，收養人對其耐心培養和教育。為了______的健康成長，收養人付出了全部的心血和精力。_______現年已20歲，具有了獨立生活能力，因此，收養人已完成了自己的撫養義務。
收養人夫婦2人，均已年高體弱，本應由養子_______對養父母盡贍養義務；但由於養父母與養子之間關係不夠和諧，無法共同生活，雙方自願達成協定，解除雙方的收養關係。依據《中華人民共和國收養法》的有關規定，雙方協定如下：
一、收養人與被收養人經協商同意，該協定自雙方簽字之日起生效，雙方解除收養關係。
二、解除收養關係後，雙方互不干涉各自的事務，養父母與養子之間的權利、義務關係即隨之解除。
三、收養關係解除後，原養父母有權隨時要求原養子______補償收養期間支出的生活費和教育費（鑒於______工作不穩定，收養人暫不提出補償要求）。
四、雙方涉及其他債權債務等問題中行協商處理。
被收養人：_______（簽字）收養人：_______（簽字）
________年_____月______日 _______（簽字）
_______年______月______日