投保人：_________
投保單號：_________
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│ │投保財產│以何種價│保險金額 │費 率 │ 保險費 │
│ │項目│值投保 │ （元） │（‰） │ （元） │
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│ │││ ││ │
│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │││ ││ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ 本 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │││ ││ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ 險 │特險│ ││ ││ │
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│ │約財│ ││ ││ │
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│ │保產│ ││ ││ │
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│總保險金額人民幣（大寫）￥：│
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│ 附 │││ ││ │
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│ 加 │││ ││ │
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│ 險 │││ ││ │
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