│總保險費人民幣（大寫） ￥：│
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│保險責任期限自年月日零時起至年月日二十四時止│
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│ 特別 │││
│││占用性質： │
│ 約定 │││
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│投保人地址：開戶銀行：│ 本投保單未經本公司│
│電 話：銀行帳號：│簽章不發生法律效力。│
│聯 系 人：財產座落地址：││
│行 業： ││
│所 有 制：共 個地址││
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│本投保人茲聲明上述各投保人簽章： │簽章│
│項均屬事實，並同意以本投 ││
│保單作為訂立保險契約的依 │ 年月日│
│據。年月日││
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經（副經）理（蓋章）：_________ 經辦人（蓋章）：_________
以下是