第 號
___________________：
___________________同志(男/女)，_____歲，______________族，系中共(預備/正式)黨員，身份證號碼___________________，
由___________________去________________________，請轉接構造干係。該同志黨費已交到__________年_____月。
(有效期 天)
(蓋印)
年 月 日
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