為落實《_________》，加強_________區域內藥品監督稽查工作的協查聯動，加大對跨省區制售假劣藥品、醫療器械違法活動的打擊力度，促進_________區域醫藥經濟持續健康發展，經各方協商一致，決定本著區域合作、協查聯動、信息共享、共同提高的宗旨，開展_________藥品監督稽查合作，並就有關事項達成本協定。
第一條 在本協定框架內，_________各級食品藥品監管稽查機構都是合作的參與者和執行者，都有落實本協定所列各條款及_________食品藥品監管合作聯席會議決定的有關事項的義務和權利。
第二條 _________食品藥品監管稽查機構共同組成_________藥品監督稽查合作委員會（以下簡稱委員會），由_________省區的省級食品藥品監管稽查機構負責人輪流擔任主任委員。主任委員所在省區自動成為值勤省區。
確定主任委員原則上與承辦當年_________區域食品藥品監管合作聯席會議的省（區）同步，其餘_________省區的省級食品藥品監管稽查機構負責人為副主任委員，_________各市、縣食品藥品監管局稽查機構負責人為委員會成員。
第三條 建立委員會聯絡員制度。_________省區食品藥品監管稽查機構分別指定1名總聯絡員並組成總聯絡員辦公室，日常工作依託委員會主任委員所在的省（區）食品藥品監管局。各省（區）市、縣食品藥品監管局的稽查機構負責人自動成為聯絡員並實行本轄區負責制，由總聯絡員負責_________省（區）聯絡員的日常管理。
第四條 省區之間的日常聯絡工作由總聯絡員負責，主要包括：及時通報聯絡員人事變動等信息；及時通報本區域的稽查執法情況；及時協調跨省區的稽查執法工作；完成委員會交辦的有關事項等。為提高區域稽查合作的效能，除跨省區查辦案件需向_________省（區）的總聯絡員局面備案外，各省區聯絡員之間可以直接溝通交流，及時核查通報有關情況。
第五條 建立_________省區案件協查聯動機制。_________省區實行統一的案件受理、接辦和轉辦制度，對於_________省區內發生的藥品、醫療器械違法案件，舉報人可以就近向其中一個省級食品藥品監管稽查機構舉報。受理舉報的單位無權處理的，應當及時把案件轉交給有關省區處理。對跨省區的案件協查，無論電函委託或直接派員調查等方式，有關省區均應給予密切配合、優先安排，協查結果各自送上級總聯絡員書面備案。
（一）對電函委託協查的，應當在7個工作日內給予回復；
（二）縣級以上食品藥品監管稽查機構跨省區辦案的，經向其上級和調查對象所在地的總聯絡員備案後，可以向調查對象所在地的聯絡員提出協助，聯絡員所在稽查機構應予以密切配合，優先提供人員、食宿、交通、技術、取證等方面的便利和幫助；
（三）對需要當地公安機關配合的，協查方應當積極聯繫並給予支持；
（四）對鄰近省邊界接壤的縣市之間的稽查執法，在緊急情況下，可以越界追蹤並要求當選聯絡員聯動協查；但查處案件後應及時將有關情況一併向雙方總聯絡員書面備案。
（五）合作區域內的縣級以上食品藥品監管稽查機構之間相關檔案文書的送達工作，被委託方必須按委託方要求及時送達，並按時將回執和結果反饋給委託方。