簡單工傷勞動仲裁申請書 篇1
簡單工傷勞動仲裁申請書
申訴人：_________________，男，漢族，________年________月________日出生，
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務所律師
電話：_________________
被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：_________________職務：_________________總經理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務：_________________總經理
住所地：_________________
電話：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於________年________月________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償總計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人________年________月致________年________月的加班工資______________元。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_________________
________年________月________日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇2
申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現住________市________區________路________號。
聯繫電話：________________。
被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區________路________號。
電話：____________。
法定代表人：________，職務：________
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金________元(月平均工資________元___個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：
1、延時工作時間加班費________元及_____%的經濟補償金________元;
2、休息日加班費________元及_____%的經濟補償金________元。
以上二項合計：________元。
事實與理由：
申請人於_________年____月進入被訴人單位工作，任_____________一職至今。
_________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動契約，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時間月工資為________元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時加班，我早上_____時_____分上班，直到_____時_____分下班，除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。
從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動契約約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協商將我的契約工資變更為________元)為基數計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年)未付。
為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《民法典》的規定，根據《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的規定，我於________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動契約關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致 ________市勞動爭議仲裁委員會 申請人：__________
________年_____月_____日
風險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件;
2、勞動關係相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委託代理人的，提交授權委託書。
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇3
申訴申請人：_________（市）_________房地產有限公司
住址：_________市_________路_________號
法定代表人：劉_________電話：_________
被申訴人：張_________
申請要求：
1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2。被申訴人承擔_____費用。
理由與事實：
1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協定書》，契約約定由申訴人聯繫______________大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習並支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20_________年10月被申訴人學成回國後，未到本公司就業，而是到_____駐內地某公司工作，現根據契約要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
_________市勞動_____委員會
_________（市）_________房地產有限公司
20_________年11月8日
附屬檔案：協定一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇4
申請人：_________________劉某，男，_____年_____月_____日出生，漢族，住址：_________________
被申請人：_________________廣州_______________物流有限公司
住所地：_________________廣州市黃埔區__________路__________號_______________房
法定代表人：_________________羅某
仲裁請求：_________________
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月_____2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動契約的11個月(從20__年9月至20__年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月_____11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月_____6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院一伙食補助費5145元(50元/天_____70%_____147天)、勞動能力鑑定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月_____30%_____12個月_____10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月_____18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月_____75%_____12個月_____10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月_____12個月);
以上各項合計819198.59元。
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇5
申請人：_________________，男，年月日生，漢族，住廣東省__________________
住址：_________________
被申請人：_________________________________有限公司，
地址：_____________________________
法定代表人：_________________電話：_________________
請求事項：_________________
1、被申請人支付申請人工資81400元;
2、一次性傷殘補助金17600元;
3、一次性傷殘就業補助金17600元;
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元;
6、住院一伙食費2400元;
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：_________________
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
_______________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
201_____年_____月__________
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇6
申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，身份證號：_________________住住址：_________________通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務所律師電話：_________________被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)法定代表人：_________________職務：_________________總經理住所地：_________________通訊方式：_________________被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)法定代表人：_________________職務：_________________總經理住所地：_________________電話：_________________申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償總計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元事實與理由：為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致__________市勞動仲裁委員會申訴人：______________________________年_____月__________日附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇7
申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯繫電話，確認有效的通信地址)
被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________寫明姓名、職務、住所、聯繫電話
請求事項：_________________
事實和理由：_________________
說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益，並能勝訴的申請書;
此致
_________________法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇8
勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動_____是勞動爭議當事人向人民法院提起訴訟的必經程式。按照《勞動爭議調解_____法》規定，提起勞動_____的一方應在勞動爭議發生之日起一年內向勞動爭議_____委員會提出書面申請。除非當事人是因不可抗力或有其他正當理由，否則超過法律規定的申請_____時效的，_____委員會不予受理。
勞動_____需要的材料，我們可以歸納為三類不同的人申請勞動_____申請材料也是不同的
第一類、申請人是員工的，請提交下列材料：(1)勞動_____申請書(詳細陳述申請事項事實理由，一式兩份或按被申請人人數提供);(2)申請人身份證明及複印件;(3)有委託代理人的，需當面簽定並提交《授權委託書》，註明委託事項，同時提交受委託代理人的身份證複印件。如委託人的代理人是律師事務所派出的執業律師，應提供執業律師的證件複印件：如委託人的代理人是公民，應提供與委託人簽訂的不_____代理協定書，以及代理人和委託人之間的關係的法律資料;(4)被申請人工商註冊信息資料;(5)申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料;(證明材料包括：勞動契約、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據、以及被處罰憑證和被開除、除名、辭退、解除(或終止)勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件;(6)《提交證據材料清單》一式兩份;
第二類、申請人屬集體爭議的，請提交如下材料：除提交第一類(1)至(6)項資料外，申請人需推薦3或5名員工代表，並提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭議案件，申請人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠餘額表。
第三類、申請人是用人單位的，請提交下列材料：(1)被申請人身份證明複印件;(2)申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料(與第一類第(6)項要求相同);(3)《營業執照》副本複印件;(4)《法定代表人身份證明書》;(5)有委託代理人的，需提交《授權委託書》(註明委託事項)委託代理人的身份證複印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇9
申請人：_________________張__________，男，_________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：________________________________。
代理人：_______________
被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________________號，電話：___________________________
聯繫人：_______________________聯繫電話：__________________________
法定代表人：______________________職務：_________________總經理
申請事項：_________________
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資總計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。
事實與理由：
_______年_______月_______日，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動契約，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，_______年_______月_______日，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：___________________
_______年_______月_______日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇10
申請人：___________________________
性別：_________________
年齡：_________________歲，身份證號碼：_________________
民族：_________________漢
家庭住址：___________________________縣
通信地址：___________________________縣
聯繫電話：___________________________
被申請人：___________________________有限公司
性質：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：___________________________
聯繫電話：__________________________
公司負責人：_________________總經理電話：_________________
鄧國富經理電話：_________________
辦公地點：_________________
證明人：___________________________電話：_________________
住址：___________________________
職務：_________________
申請事項
1、
2、
3、
4、
5、
事實和理由
一、
二、申請理由
本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附屬檔案：_________________1、申請人身份證(複印件)
2、被申請人公司營業執照(網查列印)
3、被申請人公司企業代碼證(網查列印)
4、證人證明書(複印件)
5、申請人傷殘鑑定書(複印件)
申請人：_________________
_____年_____月_____日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇11
申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯繫方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯繫方式_______________。
申請事項：
請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。
我是一名農民工，經招工跟隨老闆_______________從事建築工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老闆)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力並遵守勞動紀律，結果老闆貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，總計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老闆拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。
特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請人：_________________(此處手寫簽名)
_____年_____月_____日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇12
申請人：_________________，__________，__________，出生年月日
被申請人：______________公司
法定代表人：_________________，電話：______________
地址：_________________，郵編：______________
仲裁請求
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
二、請求裁決被申請人向申請人支付_____個月經濟補償金_______________元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補繳200_____年_____月至200_____年__________月社會保險費。
事實與理由：_________________
…………………………
以上請求，請仲裁委支持。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
年 月 日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇13
申（被）請人
姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族
身份證號：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司
住址：上海市某路某號某室
電話12345678郵編_________0_________
被（申）請人
單位名稱：某某電器（上海）有限公司
單位性質：外商投資企業
代表人姓名：趙某某性別：男職務：法定代表人
單位註冊登記地：上海市某區某路某號
電話23456789郵編_________0_________
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續；
2、要求被申請人支付20_________年春節三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；
事實和理由：
申請人張某於20_________年8月經招聘進入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動契約，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20_________元，當月工資於下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動契約通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關係於20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關係後，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關係已於20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動法》相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低於工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動契約條例》，用人單位與勞動者解除勞動關係的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司
文書送達地址：上海市某路某號某室文書送達地址：上海市某區某路某號某室
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00
某某勞動爭議_____委員會
申請人：張某（簽名或蓋章）
20_________年_________月_________日
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
註：1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供列印文本，並由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。
附屬檔案：
證據材料清單
1、勞動契約3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁
（以下空白）
提交人（當事人或代理人）簽名：張某
_____機構簽收確認：
註：提交證據材料，需同時提交證據材料清單（一式二份）。
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇14
申請人：______________。性別：_________________男。年齡：_________________26。工作單位：______________藥業集團公司。用工性質：_________________聘任制。住址：_________________北京市__________區__________路。電話：______________。郵編：_________________100000
被申請人：_________________藥業集團公司。法定代表人：_________________：______________。性別：_________________男。年齡：_________________26。職務：_________________總經理。地址：_________________北京市tt區tt路。電話：________________。郵編：_________________100001
勞動仲裁請求事項：_________________
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;
2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;
6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;
7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.
事實與理由：_________________
申訴人於20__年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。20__年8月1日至14日在北醫三院住院治療，20__年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，20__年12月29日經區勞動鑑定委員會鑑定為傷殘六級。由於被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人於20__年3月扣發了申請人工資564.42元(稅後)、20__年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存摺本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論後，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《__________市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑑定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：_________________從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：_________________五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由於被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《__________市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定：_________________"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費後,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.
申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市區勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：_________________
_________年__________月__________日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇15
申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯繫方式：_________________，手機號碼：_________________，身份證號碼：_________________
被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________，手機號碼：_________________。身份證號碼：_________________
申請事項：
1、_________________
2、_________________
事實和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇16
郵編：100001
勞動_____請求事項：
1、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人_________年1月1日到_________年6月30日總計六個月的提成款13213.38元；
2、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人產假期間的工資補償18208?.12元
3、?請求裁決被申訴人支付申訴人經濟賠償金13667.52元
4、?請求裁決被申訴人支付申訴人生育補償金_________元
5、?請求裁決被申訴人承擔申訴人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費；
6、?請求裁決被申訴人承擔全部_____費用。
事實與理由：
申訴人於_________年11月到被申訴人公司入職，_________年11月懷孕，_________年7月初開始休產假，_________年8月24日生產，_________年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，並通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以契約到期、崗位已經有人頂替、公司業務萎縮等原因為由，拒絕申訴人繼續在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。
契約有效期
《中華人民共和國婦女權益保障法》明確規定：任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動契約。另外，根據最高法院1995年對勞動法的司法解釋，女職工在醫療期、孕期、產期和哺乳期內，勞動契約期限屆滿時，用人單位不得終止勞動契約。勞動契約的期限應自動延續至醫療期、孕期、產期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見勞部發[1995]309號)?。所以申訴人的契約雖然到_________年6月30日終止，由於被申訴人的原因不願意續簽契約，但是契約依然是有效的，有效期持續到哺乳期為止。根據_____《女職工_____規定》第九條和《勞動部關於〈女職工_____規定〉問題解答》第十四條規定，哺乳期應為十二個月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人契約有效期應該延續到20_________年8月24日為止。
提成計算方法（_________-1-1——_________-6-30之間的提成）
根據被申訴人提供的材料很容易計算出申訴人在_________-1-1到_________-6-30之間的提成為13213.38元。
工資的計算方法
勞動部《關於貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》（勞部發[1995]309號）第53條、國家統計局《關於工資總額組成的規定》第4條明確規定，工資包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。國家統計局《〈關於工資總額組成的規定〉若干具體範圍的解釋》第3條第2項明確規定，補貼包括生活補貼和住房補貼。
提成屬於計件工資的一種，在契約附屬檔案工資計算方法上也有說明。
因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個月月底發放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發放，所以工資應為=1500?+?每年提成/12
根據計算
申訴人的基本工資為
底薪（元）?總提成（元）?時間（月）?每月提成（元）?每月總工資（元）
_________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00
_________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33
_________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17
_________年（只有6個月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23
最近12個月的平均工資為（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元
產假工資
除了國家統一規定的產假外，各地一般都規定了獎勵產假，各地獎勵產假的期限有所不同。《廣東省企業職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規定》第六條規定“女職工生育，產假90天，其中產前休假15天。難產的增加產假30天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加產假15天。實行晚育者(24周歲後生育第一胎)增加產假15天。領取《獨生子_____待證》者增加產35天，產假期間給予方看護假10天”。所以產假除了遵守國家法律法規以外，還應該遵守地方法律法規，申訴人屬於晚育（女27，男31），難產（剖腹產，有病例證明），獨生子女，所以實際產假應該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應該給予申訴人產假期間5個月20天的工資。
工資計算基準為產假之前12個月的平均工資
3213_________170/30=18208?.12元
解除勞動契約補償金
由於被申訴人的原因，在哺乳期內不同意申訴人繼續上班，屬於在契約有效期內單方面解除契約，按照我國現行的勞動法律法規，用人單位與勞動者解除勞動契約的，應當按法律法規的規定給予勞動者一定的經濟補償。勞動者工作年限的計算標準為，工作時間每滿一年，發給相當於一個月工資的經濟補償金。工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金。由於申訴人_________年11月在被申訴人公司工作，目前已經3年11個月，所以應該給予4個月工資的經濟補償。
勞動部《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》(勞部發(1994)481號)?第11條規定：經濟補償金的工資計算標準是指企業正常生產情況下勞動者解除契約前12個月的月平均工資
最近12月的加權平均工資為
（1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元
被申訴人應該支付給申訴人的經濟補償金為
4_________3416＝13667.52元
生育補償金
按照國家法律規定，用人單位應該依法為女職工繳納生育_____金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育_____金，導致申訴人在生育期間的檢查費和醫療費全部自理，給申訴人造成一定的經濟損失，所以要求被申訴補償申訴人在生育期間所支付的檢查費和醫療費_________元（以醫院_____單據為準）
由於被申訴人未能依照有關規定落實申訴人在生育期間勞動法賦予申訴人的各項權利，給申訴人帶來極大的傷害。為維護申訴人的正當權益，特向勞動_____委員會提出申訴，請求支持申訴人的請求！
此致
_________市_________區勞動爭議_____委員會
申訴人（簽名）：
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇17
申請人:_________有限責任公司，住所地為武漢市礄口區古田(三新材料產業孵化器後三樓102號)，編碼：，電話號碼。
被申請人：王_________，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區，編碼：，電話號碼：。
申請事項：
1、判決撤銷礄勞_____字[20_________]第_____號_____裁決書。
2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實與理由：
1、_____所依據的事實不清。
2、_____裁決的法律適用錯誤。
被申請人於20_________年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位，因故於20_________年3月4日與第三人解除勞務關係。被申請人於20_________年11月份向###勞動爭議_____委員會申請勞動_____，根據相關法律的規定，其_____請求已明顯超過了_____時效，應當依法予以駁回。但是##_____
委員會在沒有任何法律依據的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，並予以支持，是不符合法律規定的。
3、_____程式違法。
在_____開庭前，申請人向###勞動爭議_____委員會遞交了《追加第三人申請書》，_____委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，並在庭審筆錄上籤字確認。但是在最後的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關於第三人裁決，也沒有說明理由。_____委的這種行為是嚴重違反法律關於_____程式規定的。
此致
武漢市中級人民法院
申請人：
20_________年8月9日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇18
申請人：_______，性別：_____，_____：________，出生日期：__________住址：_________，電話：_______________，身份證號碼：___________________________
被申請人：
公司地址：____________________，法定代表人：__________，電話：_______________
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動契約的經濟賠償金，合計人民幣元。
2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動契約的雙倍工資差額合計人民幣元。
3、請求裁決被申請人支付_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班費合計人民幣元。
事實與理由：
_________年_________月_________日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職後被申請人以種種藉口拖延勞動契約的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。_________年_________月_________日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，並要求次日不用來上班了。
1、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面契約，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。
2、依據《中華人民共和國_____》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關係，應當支付經濟賠償金________元。
3、自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申請人的主張。
此致
_________市勞動爭議_____委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
證據及證據目錄：
證據一：
證據名稱：被申訴人的錄用通知
證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二：
書證名稱：工資確認單/考勤確認表
證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係
……
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇19
申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務：______________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：______________元。
事實與理由：_________________
簽字日期 _________________
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇20
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________
此致
_______________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇21
申請人：，性別，住所：，身份證號：。
被申請人：_________有限公司，住所：。
法定代表人：
_____請求：
一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動契約經濟賠償金元。
二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費元，延遲支付的25%經濟補償金元。
三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資元，延遲支付的25%經濟補償金元。
四、請求裁決被申請人支付申請人法定節假日加班工資元，延遲支付的25%經濟補償金元。
……、
事實和理由：
_______年_______月_______日，申請人與被申請人簽訂勞動契約，職位是，工作時間是每天工作小時，每周工作天，法定節假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。
……。
……、申請人認為，被申請人無故解僱申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經濟補償金作為經濟賠償金。
為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。
此致
勞動人事爭議_____委員會
申請人：
_______年_______月_______日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇22
申請人:武漢市XX公司，住所地為武漢市礄口區古田（三新材料產業孵化器後三樓102號），編碼：，電話號碼。
被申請人：王，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區，編碼：，電話號碼：。
申請事項：
1、判決撤銷礄勞_____字[20_________]第_____號_____裁決書。
2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實與理由：
1、_____所依據的事實不清。
2、_____裁決的法律適用錯誤。
被申請人於20_________年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位，因故於20_________年3月4日與第三人解除勞務關係。被申請人於20_________年11月份向###勞動爭議_____委員會申請勞動_____，根據相關法律的規定，其_____請求已明顯超過了_____時效，應當依法予以駁回。但是##_____委員會在沒有任何法律依據的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，並予以支持，是不符合法律規定的。
3、_____程式違法。
在_____開庭前，申請人向###勞動爭議_____委員會遞交了《追加第三人申請書》，_____委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，並在庭審筆錄上籤字確認。但是在最後的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關於第三人裁決，也沒有說明理由。_____委的這種行為是嚴重違反法律關於_____程式規定的。
此致
武漢市中級人民法院
申請人：
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇23
申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯繫電話，確認有效的通信地址)
被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________寫明姓名、職務、住所、聯繫電話
請求事項：_________________
事實和理由：_________________說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)
此致
_____________勞動仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇24
申請人：徐_________，男，1966年7月18日生，原系_________市_________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住_________省_________市
_________村_________巷_________號?電話：13_________
被申請人：_________市_________旅遊汽車服務有限公司,?地址：_________市_________區_________街_________號(通訊地址:_________路_________號東
_________號)
法定代表人：陳_________?電話：________?136_________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資_________元;
2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_________元;
3、支付經濟補償金_________個月(每月工資_________元，工資報酬的百分之二十五)共_________元;
4、被申請人承擔勞動_____費用;
事實與理由：
申請人於20_________年9月正式到被申請人_________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於
公司經營不規範，沒有簽訂勞動契約，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一
系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。
今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_________萬
元，實際回收_________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到_________萬元，對於這樣的利潤對於
被申請人_________旅遊汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克_____的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_________市_________區勞動局勞動_____委員會
申請人：
年?月?日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇25
申請人：_________________
家庭住址：_________________
身份證號：_________________聯繫電話：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：________________
地址：_________________
聯繫電話：_________________
郵編：_________________
仲裁請求事項：_________________
一、請求依法裁定被申請人以申請人是B肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;
二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協定，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動契約。
三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失________元，交通費：____________________元，體檢費：_________________元;
四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_______元;
事實及理由：_________________
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
簡單工傷勞動仲裁申請書 篇26
申請人：_________________張__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________430_________________。
代理人：_________________律師事務所__________律師
被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：_________________0731-_________________
聯繫人：_________________劉__________聯繫電話：_________________1370731_____________
法定代表人：_________________羅__________職務：_________________總經理
申請事項：_________________
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資總計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。
事實與理由：_________________
20__________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動契約，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：_________________張__________
二0__________年三月十九日