勞動仲裁申請書雙倍工資 篇1
勞動_____申請書（雙倍工資）
下面是一篇為大家整理的勞動_____申請書(雙倍工資)，希望能夠幫到大家!
勞動_____申請書
申請人：_________?漢族?_________年10月21日生
地址：濟南市經十路_________號_________花園16-2-1303
被申請人：山東XX公司?法定代表人：_________
地址：?_________?電話：_________
_____請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動契約合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動契約雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人於_________年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動契約，也沒有依法為申請人繳納社會_____。_________年11月份，申請人根據_____等規定，依法與被申請人解除了勞動關係。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動契約，沒有依法為申請人交納社會_____等行為，嚴重侵害了申請人的`合法權益。特提請_____，請求依法維護勞動者的合法權益。
此致
濟南市勞動爭議_____委員會
申請人：
年?月?日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇2
案由：工傷待遇爭議
申請人：______________，男， _________________ 年__________月__________日生，漢族。
工作單位：_________________山西省和順縣_______________公司。用工性質：_________________聘任制。
住址：_________________
被申請人：_________________山西省和順縣_______________公司
地址：_________________山西省和順縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計_____________元。具體如下：
一次性醫療補助金3000元_______________月;
一次性就業補助金3000元__________月;
一次性傷殘補助金3000元__________月。
事實與理由：
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於 _________________ 年 _________________ 月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
__________縣勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇3
申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.
事實與理由：_________________
_____年_____月，申請人經錄用進入______________有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。______年___月，___________公司提出勞動契約由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____年_____月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇4
申請人：________________，男，漢族，________年________月________日出生，住________________。
被申請人：________________
地址：________________
法定代表人：________________
申請事項：
申請人對________年________月________日向貴委提出的勞動________申請，現請求撤回。
申請理由：
申請人因與被申請人勞動爭議一案，申請人於________年________月________日申請勞動_____，貴委已經受理。現因申請人與被申請人達成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動________申請，請予批准。
此致
________勞動_____委員會
申請人：________________
________年________月________日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇5
勞動仲裁申請書(勞動者申請)
申請人：____________，男，漢族，1____________年________月________日出生，
住址：____________市____________區____________路____________號。聯繫電話：________________________。
被申請人：________有限公司，住所地：________市________區____________路____________號。電話：____________。
法定代表人：____________ 職務：____________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金____________元(月平均工資____________元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付______年______月至______年______月加班費共____________元，其中：
1、延時工作時間加班費______元及經濟補償金______元;
2、休息日加班費______元及經濟補償金______元;。
以上合計：____________元。
事實與理由：
(可簡單闡述一下簽訂勞動契約的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)
綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動契約法》的規定，根據《中華人民共和國勞動契約法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於________年________月________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動契約關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
____________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________(簽名)
______年______月______日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇6
申請人：__________________________________
被申請人：__________________________________
法定代表人：__________________________________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人______年___________月至___________年___________月期間的加班工資___________元。
2、依法裁決被申請人支付申請人___________年___________月份工資___________元。
3、依法裁決被申請人自______年___________月起每月按___________元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人______年___________月至___________年___________月期間最低工資差額部分__________元。
5、依法裁決被申請人返還______年___________月至___________年___________月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費__________元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交______年___________月至___________年___________月期間以及______年___________月至___________年___________月期間的社會保險。
事實與理由：
______年___________月，申請人進入被申請人處從事___________工作，自___________年___________月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低於最低工資標準。___________年___________月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關規定。
綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
此致
X市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
證據及證據目錄：
證據一：
證據名稱：被申訴人的錄用通知
證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二：
書證名稱：醫療保險手冊
證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇7
申請人：______________________，女，漢族， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：______________。郵編：_________________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.
事實與理由：
20__年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白雲公司提出勞動契約由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_________________ 仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇8
勞動仲裁申請書最新範本
申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。
被申請人：廣州______用品有限公司，住所地：_________________廣州市。郵編：_________________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付___個月經濟補償金__________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費.
事實與理由：
_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白雲______服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，______公司提出勞動契約由其關聯公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣______元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇9
申請人：被申請人：法定代表人：風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金5200元（月平均工資2600元2）。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。以上二項合計：元。事實與理由：申請人於________年____月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了無固定期限勞動契約，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期
六、日還要求我隨時出車，平均每月星期
六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至________年____月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動契約約定的月工資940元（________年____月____日雙方協商將我的契約工資變更為940元）為基數計算，________年____月至________年____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元21.751.5倍3個小時4周12個月________年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元21.752倍8個小時3天12個月________年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《民法典》的規定，根據《中華人民共和國民法典》的規定，我於________年____月____日以被申請人未及時足額支付勞動報酬為由向被申請人提出了解除勞動契約關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。此致市勞動爭議仲裁委員會申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件；
2、勞動關係相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委託代理人的，提交授權委託書。證據及證據目錄：證據
一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據
二：書證名稱：醫療保險手冊證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇10
反請求是指在_____程式中，被申請人向申請人提出的，旨在抵銷或吞併申請人的_____請求的，與_____請求之標的和理由有牽連的，保護自己的民事權利和合法權益的_____的請求。反請求是被申請人對抗申請人以維護自己合法權益的法律手段。
從法律地位來分析，申請人與被申請人在法律上是平等的，既然申請人具有提出申請的權利，那么被申請人也具有提出反請求的權利。根據《勞動人事爭議_____辦案規則》第三十五條的規定：“被申請人可以在答辯期間提出反申請，_____委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。”該反申請是對被申請人權利的保護，這和在訴訟中在原告提出訴訟後，被告可以提出反訴是同樣的道理。
但是《中華人民共和國_____法》對提出反請求的條件沒有作出具體、明確規定。根據_____理論，反請求應該具備以下5個條件：
1、反請求只能是由被申請人提起。如果被申請人向_____委員會提起不以申請人為指向對象的_____請求，否則不成立反請求。
2、反請求只能向受理_____申請的_____委員會提起。
3、反請求與_____請求屬於同一_____協定約定的_____事項範圍，否則，_____委員會對被申請人的反請求無權管轄。
4、反請求與_____請求必須有事實或法律上的聯繫。
5、反請求應該以書面形式提出，格式與_____申請書一樣。
具體到一些個案，典型的如工傷賠償，單位就不能就此提出反請求。如果就此提出，就可能違背“一事不再理”原則。這個原則強調的是“事實”，而不是看提起_____的主體，以工傷賠償為例，員工主張工傷賠償，如果單位又提出反請求，要求員工承擔所謂“員工違章操作”造成的經濟損失，那么單位提起反請求的事實仍然是“員工遭受工傷傷害”，這就明顯與員工提起工傷賠償的事實和理由一致了，只是申請主體不同而已。這有悖於“一事不再理”原則。另外，工傷損害賠償實行的是無過錯責任原則，無論員工在工傷事件中是否存在過錯，除非用人單位能夠證明工傷系由員工故意造成，否則，用人單位均應承擔法定賠償責任。所以在工傷賠償中，用人單位不得再提起反請求。
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇11
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
請求事項：（寫明申請_____所要達到的目的）
事實和理由：（寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請_____所依據的_____協定）
此致
______________委員會
申請人：（簽名或蓋章）
_________年_________月_________日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇12
訴人：________________，女，漢族， ________________ 歲，系 ________________ 退休職工，住 ________________
被訴人：_________________公司。聯繫電話：________________
法定代表人：_________________，系該公司董事長
住所地：_________________
被訴人：________________有限責任公司。聯繫電話：_________________
法定代表人：_________________，系該公司總裁
住所地：_________________
仲裁請求：________________
一、由二被訴人補發申訴人從___________ 年___________ 月___________ 日至庭審之日的崗位工資___________ 元並由第一被訴人___________ 公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位 _________________ 廠的職工，因當時的政策需要借調到 _________________ 廠，在該廠一直在管理崗位，後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在 _________________ 年 _________________ 月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資 _________________元/月計發，不認可其應有的崗位工資。 _________________ 年 _________________ 月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。 ________________ 廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關於退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
________________ 市
申訴人：_________________
___________年___________月___________日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇13
申訴人:，男，漢族，____________年_______月_______日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;，律師事務所律師
電話:
被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川XX公司(用工單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償總計2_________元的賠償。勞動_____申請書範文。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_________年2月致_________年11月的加班工資24000元
事實與理由:
_________?年2月應聘到四川XX公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動契約，入職後公司以種種藉口拖延勞動契約的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_________年3月被四川XX公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，_____://tongiehui./by/後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑑定委員會(成勞鑒字[_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。_________年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:
1、依據工傷_____條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關於貫徹工傷_____條例的實施意見的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:?一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據中華人民共和國_____?第八十二條的規定和中華人民共和國_____實施條例第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面契約，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據中華人民共和國_____第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償總計5000元。勞動_____申請書範文。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動_____委員會
申訴人:
_______年_______月_______日
附:1、勞動爭議_____申請書副本2份;2、證據清單
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇14
申請人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限責任公司員工，住__________市__________區__________號。
被申請人：______________有限責任公司，住__________市__________區__________。
法定代表人：____________________，董事長。聯繫電話：_________________
仲裁請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動契約而應支付申請人加倍工資16100元;
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20__________年6月的工資1610元;
3、裁令被申請人出具解除勞動關係的證明;
4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;
5、裁令被申請人因違法解除勞動契約而應支付申請人賠償金17710元;
6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20__________年2月至20__________年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。
事實與理由：
申請人於20__________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動契約，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20__________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20__________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動契約。
現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
此致
__________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇15
申請人：_________________單位名稱，單位地址，法定代表人姓名及職務，法定代表人聯繫方式
被申請人：_________________姓名，性別，出身年月，民族，住址，聯繫方式
請求事項：寫明申請仲裁所要達到的目的
事實與理由：寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(單位名稱)
法定代表人：_________________(簽字或蓋章)
_____________年__________月__________日
附：1、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);
2、證據__________份;
以上就是關於公司申請勞動仲裁申請書問題的解答，望採納。
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇16
申請人：_________________有限公司地址：___________________________電話：_________________
被申請人：_________________有限公司地址：________________________________電話：_____________
申請人訴被申請人___________有限公司買賣契約糾紛一案，為了維護申請人的合法權益，確保本案的順利審理和執行，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第92條、第96條的規定，申請人特提出財產保全申請，請求查封、凍結被申請人價值人民幣___________元的財產，申請人對上述申請願意承擔由此而引起的法律責任。
此致
______人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
報申請人可供保全的財產有：_________________
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇17
原告：_________________，性別：_______，年齡：______歲，住址：_________________，聯繫電話：_________________。
被告：_________________，性別：_______，年齡：______歲，住址：_________________，聯繫電話：_________________。
訴訟請求：
一、判令被告支付原告工資_____元。
二、判令被告支付原告因索要拖欠工資而花費的交通費、誤工費、通訊費_____元。
三、判令被告承擔全部的訴訟費用。
四、判令被告賠償原告精神損失費_____元
事實與理由：
_________________
為維護原告之合法權益，特訴至貴法院，懇準我的訴訟請求。
致送：
___________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
附屬檔案：
1、本訴狀副本兩份
2、證物：_________________
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇18
申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，
身份證號：
住住址：_________市_________區
通訊方式：
代理人：_________，_________律師事務所律師
電話：
被訴人：_________建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：_________?職務：總經理
住所地：_________市_________區
通訊方式：
被訴人：_________建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________?職務：總經理
住所地：_________市_________區
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償總計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20_________年2月_________應聘到_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動契約,入職後公司以種種藉口拖延勞動契約的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設勞務有限公司勞務派遣到_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動能力鑑定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經_________西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人_________後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關於貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面契約，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償總計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此?致
_________市勞動_____委員會
申訴人：_________
20_________年_________月_________日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇19
郵編：100001
勞動_____請求事項：
1、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人_________年1月1日到_________年6月30日總計六個月的提成款13213.38元；
2、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人產假期間的工資補償18208?.12元
3、?請求裁決被申訴人支付申訴人經濟賠償金13667.52元
4、?請求裁決被申訴人支付申訴人生育補償金_________元
5、?請求裁決被申訴人承擔申訴人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費；
6、?請求裁決被申訴人承擔全部_____費用。
事實與理由：
申訴人於_________年11月到被申訴人公司入職，_________年11月懷孕，_________年7月初開始休產假，_________年8月24日生產，_________年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，並通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以契約到期、崗位已經有人頂替、公司業務萎縮等原因為由，拒絕申訴人繼續在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。
契約有效期
《中華人民共和國婦女權益保障法》明確規定：任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動契約。另外，根據最高法院1995年對勞動法的司法解釋，女職工在醫療期、孕期、產期和哺乳期內，勞動契約期限屆滿時，用人單位不得終止勞動契約。勞動契約的期限應自動延續至醫療期、孕期、產期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見勞部發[1995]309號)?。所以申訴人的契約雖然到_________年6月30日終止，由於被申訴人的原因不願意續簽契約，但是契約依然是有效的，有效期持續到哺乳期為止。根據_____《女職工_____規定》第九條和《勞動部關於〈女職工_____規定〉問題解答》第十四條規定，哺乳期應為十二個月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人契約有效期應該延續到20_________年8月24日為止。
提成計算方法（_________-1-1——_________-6-30之間的提成）
根據被申訴人提供的材料很容易計算出申訴人在_________-1-1到_________-6-30之間的提成為13213.38元。
工資的計算方法
勞動部《關於貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》（勞部發[1995]309號）第53條、國家統計局《關於工資總額組成的規定》第4條明確規定，工資包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。國家統計局《〈關於工資總額組成的規定〉若干具體範圍的解釋》第3條第2項明確規定，補貼包括生活補貼和住房補貼。
提成屬於計件工資的一種，在契約附屬檔案工資計算方法上也有說明。
因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個月月底發放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發放，所以工資應為=1500?+?每年提成/12
根據計算
申訴人的基本工資為
底薪（元）?總提成（元）?時間（月）?每月提成（元）?每月總工資（元）
_________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00
_________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33
_________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17
_________年（只有6個月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23
最近12個月的平均工資為（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元
產假工資
除了國家統一規定的產假外，各地一般都規定了獎勵產假，各地獎勵產假的期限有所不同。《廣東省企業職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規定》第六條規定“女職工生育，產假90天，其中產前休假15天。難產的增加產假30天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加產假15天。實行晚育者(24周歲後生育第一胎)增加產假15天。領取《獨生子_____待證》者增加產35天，產假期間給予方看護假10天”。所以產假除了遵守國家法律法規以外，還應該遵守地方法律法規，申訴人屬於晚育（女27，男31），難產（剖腹產，有病例證明），獨生子女，所以實際產假應該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應該給予申訴人產假期間5個月20天的工資。
工資計算基準為產假之前12個月的平均工資
3213_________170/30=18208?.12元
解除勞動契約補償金
由於被申訴人的原因，在哺乳期內不同意申訴人繼續上班，屬於在契約有效期內單方面解除契約，按照我國現行的勞動法律法規，用人單位與勞動者解除勞動契約的，應當按法律法規的規定給予勞動者一定的經濟補償。勞動者工作年限的計算標準為，工作時間每滿一年，發給相當於一個月工資的經濟補償金。工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金。由於申訴人_________年11月在被申訴人公司工作，目前已經3年11個月，所以應該給予4個月工資的經濟補償。
勞動部《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》(勞部發(1994)481號)?第11條規定：經濟補償金的工資計算標準是指企業正常生產情況下勞動者解除契約前12個月的月平均工資
最近12月的加權平均工資為
（1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元
被申訴人應該支付給申訴人的經濟補償金為
4_________3416＝13667.52元
生育補償金
按照國家法律規定，用人單位應該依法為女職工繳納生育_____金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育_____金，導致申訴人在生育期間的檢查費和醫療費全部自理，給申訴人造成一定的經濟損失，所以要求被申訴補償申訴人在生育期間所支付的檢查費和醫療費_________元（以醫院_____單據為準）
由於被申訴人未能依照有關規定落實申訴人在生育期間勞動法賦予申訴人的各項權利，給申訴人帶來極大的傷害。為維護申訴人的正當權益，特向勞動_____委員會提出申訴，請求支持申訴人的請求！
此致
_________市_________區勞動爭議_____委員會
申訴人（簽名）：
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇20
_________市勞動人事爭議_____委員會：
你委受理_________與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委託下列人員為我(單位)的代理人：
(1)姓名：?性別：?民族：
出生年月：?工作單位：
職務：?電話：
與委託人關係：
委託事項和許可權如下：
(2)姓名：?性別：?民族：
出生年月：?工作單位：
職務：?電話：
與委託人關係：
委託事項和許可權如下：
委託人：?(簽章)
受委託人：?(簽章)
年?月?日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇21
勞動仲裁申請書工地範本
申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________510440
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金_______ 元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.
事實與理由：
20__年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白雲公司提出勞動契約由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
廣州市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇22
申請人：_________________省__________開發公司
地址：_________________省__________市__________街__________號
法定代表人：_________________職務：_________________經理
申請撤銷事項：
__________仲裁委員會(19__________)仲字第_____號仲裁裁決不符合仲裁法規定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。
事實和理由：
(應祥述事實與理由，此略。)
證據：_________________申請人於__________年__________月__________日向仲裁委員會提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。
此致
__________市中級人民法院
申請人：_________________開發公司
__________年__________月__________日
附：1.本申請書副本_____份;
2.__________仲裁委員會(19__________)仲字第_____號仲裁裁決書;
3.申請人__________年__________月__________日提交的指定仲裁員函副本。
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇23
申請人：______________，性別，漢族，電話：_____________住所：________________郵編：__________________
被申請人：_____________住址：_____________郵編：________________法定代表：_________________
________________職務，總經理電話：_____________
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人年月日到年月日工資計元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計元;
三、如果未交社保、有加班情況也可寫出來
事實與理由：
寫明你與公司有勞動關係的時間，以及公司為什麼辭退，你要求賠償的依據理由。
此致__________縣勞動爭議促載委員會
申請人：_________________
(簽名或簽章)
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇24
申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動契約上面載明的契約期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動契約期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該契約約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定?“勞動契約期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於20_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支持
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的.異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇25
申請人______________，性別_______，_______年_______月_______日生，住址___________________________________。
被申請人______________，_____________________有限公司，住所__________________________________________。
法定代表人_____________________，_____________________經理
____________請求
一、要求被申請人支付所欠的工資、保證金總計______________元。
二、____________費用由被申請人承擔。
事實及理由
申請人於_______年_______月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了______________元的保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為______________元，但是只發給申請人______________元錢，剩餘的工資一直未給。_________年_______月申請人離開公司要求退還保證金並支付剩餘的工資0_________元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權益受到嚴重的侵害，為維護自身的合法權益，依據《中華人民共和國勞動法》的相關規定提起勞動____________，以此維護合法權益。
此致
______________區勞動_____委員會
申請人：_____________________
_______年_______月_______日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇26
申請人：（姓名），性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號碼：_______________________，聯繫電話：_______________，家庭住址：_______________________，委託代理人：____________。被申請人：（單位名稱），單位類型：_______________，法定代表人：_______________，聯繫電話：_______________，單位住所：_______________________。風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議_____時效範圍內申請勞動_____，如果過了勞動爭議_____時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請_____的時效期間為________年。_____時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出_____申請的`，勞動_____委員會會駁回_____申請。申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老_____費及滯納金合計___________元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療_____費滯納金合計___________元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計___________元（________年____月____日至________年____月____日）。事實與理由：申請人於________年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時也未與申請人簽定書面的勞動契約。申請人認為，根據_____及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動契約並為勞動者交納各類法律規定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費用產生了高額的滯納金。同時，根據_____的規定，未簽定勞動契約的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。此致_________勞動爭議_____委員會申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議_____申請書》的同時，向勞動_____委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件；
2、勞動關係相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委託代理人的，提交授權委託書。書證一：書證名稱：被申訴人的錄用通知證據來源：申訴人發給被申訴人的電子郵件證明來源：申訴人在被申訴人存在勞動關係。書證一：書證名稱：《被申訴人醫療_____手冊》證據來源：____市勞動和社會保障局證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係。
申請人：_________
20_________年_________月_________日
勞動仲裁申請書雙倍工資 篇27
申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市
____________________村__________巷__________號 電話：________________________
被申請人：__________市__________旅遊汽車服務有限公司, 地址：__________市_______________區__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈
__________號)
法定代表人：____________ 電話：______________________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;
2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人於_________年______月正式到被申請人_________________________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於
公司經營不規範，沒有簽訂勞動契約，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一
系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。
往年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬
元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於
被申請人____________________旅遊汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助
、應報銷的業務款項不予發放。
基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》等的相關規
定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________