因病職工勞動能力鑑定申請書 篇1
_____________勞動能力鑑定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現申請做：________________鑑定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及複印件一份;□
3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□
6、舊傷復發鑑定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單λ委託書或解除(終止)勞動契約證明
因病職工勞動能力鑑定申請書 篇2
甲方（用人單位）：__________________
地址：______________________________
法定代表人（或委託代理人）：________
乙方（勞動者）：____________________
性別：______________________________
年齡：______________________________
民族：______________________________
文化程度：__________________________
住址：______________________________
籍貫：______________________________
居民身份證號碼：____________________
根據《中華人民共和國勞動法》和有關勞動法規和有關規定，甲乙雙方在平等自願，協商一致的基礎上籤訂本契約。
第一條 契約期限
本契約期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，契約期限為_________年。試用期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，期限為_________個月。
有學徒期的工種，學徒期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（試用期包括學徒期在內）。
第二條 生產（工作）任務
甲方安排乙方從事_________工作。乙方同意按甲方生產（工作）需要，在崗位承擔_________任務，擔任_________工種。
乙方在生產，工作上應達到數量，質量指標：_________。
第三條 _____和勞動條件
為保證乙方完成契約要求的生產工作任務，達到規定的數量，質量指標，保障乙方的安全和健康，甲方根據國家有關生產安全，_____，衛生健康等規定，為乙方提供必要的生產（工作）條件。具體內容如下：_________。
第四條 勞動紀律
甲方根據國家有關規定，制定各項規章制度，乙方增強主人翁責任感，嚴格遵守國家的各項規章制度，服從甲方的領導、管理和指揮。
第五條 勞動報酬
1.乙方在契約期內的工資與甲方同工種，同崗位原固定工人保持同等水平。乙方在學徒（熟練）期間的生活補貼為：試用期間____元，試用期滿_________元，現工種工資_________元。
2.甲方按規定發給乙方相當於乙方標準工資15％的工資性補貼。
3.乙方的升級按有關規定執行。
4.乙方為重新就業的勞動契約制工人，仍從事原工種的，經考核合格後，甲方按原工資等級支付工資；改變工種的，試用期間的工資按不低於_________級工的標準支付，試用期滿後由甲方考核定級。
5.由生產（工作）需要確需加班的，甲方為乙方安排同等時間的調休或按規定支付加班費。
第六條 _____、福利待遇
1.乙方資金、津貼、保健食品、_____用品、物價補貼等待遇，與甲方同工種，同崗位原固定工人相同。
2.乙方患職業病或因工負傷、孕期、產期、產假和哺乳期間，與甲方同工種，同崗位的原固定工人同等對待。
3.乙方患病或非因工負傷，按國家或省有關規定給予醫療期；醫療期內乙方醫療待遇和病假工資與甲方原固定工人同等對待；醫療期滿後因不能從事原工作被解除勞動契約的，由甲方按國家或省有關規定發給醫療補助費。
4.乙方因工因病死亡的喪葬補助費、供養直系親屬撫恤費、救濟費，與甲方固定工人同等對待。
5.乙方的公休假、婚喪假、探親假、上下班交通費補貼、取暖和防暑降溫補貼等，與甲方原固定工人同等對待。
6.乙方因契約期滿後屬於第八條第2款第2項和第3款規定情況，解除勞動契約時，甲方按其在本企業工作年限，每滿一年發給相當於標準工資1個月的生活補助費，但是，最多不超過12個月的乙方標準工資。乙方按照第八條2款第2項被解除勞動契約的，或按照第八條第5款規定自行解除勞動契約的，以及自行離職的，甲方不發給生活補助費。
7.乙方標準工資的3％為乙方本人繳納的退休養老基金，由甲方代為扣繳，轉當地勞動行政部門所屬的社會_____機構。
8.甲方按國家或地方政府有關規定，按月為乙方繳納養老_____基金，行業_____基金和工傷_____金。
第七條 教育與培訓
1.甲方對乙方進行各種必要的政治，思想教育和上崗前培訓以及必要的職業技術培訓。
2.乙方從事特種作業，要經過專門培訓，持證上崗，技術培訓應達到國家規定的初級工標準。
3.甲方出資培訓乙方後，乙方須為甲方服務_________年，否則乙方須付甲方所付培訓費。
第八條 契約的變更、解除
甲方_________乙方_________
_________年_________月_________日
因病職工勞動能力鑑定申請書 篇3
甲方（用人單位）：_________
地址：_________
性質：_________
法定代表人（委託代理人）：_________
乙方（勞動者）：_________
性別：_________
年齡：_________
民族：_________
文化程度：_________
地址：_________
籍貫：_________
身份：_________（農業人口/非農業人口）
身份證號碼：_________
根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國私營企業暫行條例》、《私營企業勞動管理暫行規定》和省有關規定，甲乙雙方在平等自願、協商一致的基礎上籤訂本契約。
一、契約期限
本契約期自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止，契約期限為_________年。試用期自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止，期限為_________個月。
二、生產（工作）任務
甲方安排乙方從事_________工作。乙方同意按甲方生產（工作）需要，在_________崗位承擔_________任務，擔任_________工種。乙方在生產、工作上應達到的數量、質量指標：_________。
三、生產（工作）條件
為保證乙方完成契約要求的生產（工作）任務，達到規定的數量、質量指標，保障乙方的安全和健康，甲方根據國家有關生產安全、勞動保護、衛生健康等規定，為乙方提供必要的生產（工作）條件。具體內容如下：_________。
四、勞動紀律
甲方根據國家有關規定，制定各項規章制度，乙方嚴格遵守勞動紀律和規章制度，服從甲方管理，積極完成所從事的工作。
五、工作時間和勞動報酬
1.甲方實行每日不超過八小時，每周不超過四十四小時的工作制（實行五天工作制後從新規定）。因生產工作需要確需延長工作時間，須經工會和乙方本人同意，並發給乙方加班工資。日加班不得超過三小時，連續加班不得超過三天。乙方如為未成年工，孕期、哺乳期女工，甲方不得安排其加班加點。
2.甲方依照國家法律和有關政策規定，同乙方協商確定的最低工資不低於當地同行業集體所有制企業同等條件工人的最低工資標準，具體工資標準和工資形式以及獎金、津貼、補貼為：_________。
3.甲方每月_________日發放工資。超過當月發薪日的，從第六日起每天按拖欠乙方本人工資總額的1％賠償乙方損失。
4.甲方根據企業的生產發展，逐步提高乙方的工資。
六、保險和福利待遇
1.按照當地勞動行政部門所屬的社會保險事業管理機構的規定，甲方按乙方工資總額的_________％，乙方按本人工資的_________％，按月繳納退休養老基金。
2.因第七條第2款第（3）項和第3款而解除勞動契約的，甲方發給乙方生活補助費；契約期未滿的，加發失業救濟費，其標準為：工資每滿一年或距契約期每差一年發給乙方一個月的基本工資，半年以上不到一年的以一年計，工作時間（或契約期）超過十二年的，以十二年計。
3.甲方參照國家或省的失業保險有關規定向就業服務機構繳納失業保險基金，乙方按規定享受失業保險待遇。
4.乙方因工負傷或患職業病，治療期間工資照發，所需醫療費用由甲方支付。醫療終結，經市（縣）醫務勞動鑑定委員會鑑定，確認為殘廢的，由甲方發給殘廢金。乙方因工殘廢或患職業病死亡，按照《勞動保險條例》及其實施細則，由甲方發給喪葬費和供養直系親屬撫恤費。
5.乙方患病或非因工負傷，甲方按其工作時間長短給予三至六個月的醫療期。在醫療期間發給不低於本人原工資百分之六十的病假工資。
6.乙方為女職工，其孕期、產假和哺乳期的待遇按《女職工勞動保護規定》及省有關規定執行。
7.按國家法律、法規規定，甲乙雙方協商確定的假日為_________公休假為_________，婚喪假為_________，探親假為_________。
七、契約的變更、解除和終止
1.甲方因轉產、調整生產項目，或者由於情況變化，經甲乙雙方協商同意，可以變更勞動契約的相關內容。
2.下列情況，甲方可以解除契約：
（1）乙方在試用期內，經發現不符合錄用條件的；
（2）按照國家法律法規規定及甲方的實施細則，乙方屬於應予辭退的；
（3）乙方患病或非因工負傷，醫療期滿後，不能從事原工作，也不能從事甲方另行安排的工作的；
（4）甲方歇業、宣告破產，或者瀕臨破產處於法定整頓期間的（須徵求工會意見並向勞動行政部門報告）。
3.下列情況，乙方可以解除勞動契約：
（1）甲方不能按照契約規定，支付勞動報酬的；
（2）經國家有關部門確認，甲方生產安全衛生條件惡劣，嚴重危害乙方身體健康的；
（3）經甲方同意，乙方自費考入中等專業以上學校學習的；應徵人伍，或有正當理由要求辭職的；
（4）甲方不履行勞動契約或者違反國家法律、政策，侵害乙方合法權益的。
4.下列情況，甲方不得解除勞動契約：
（1）勞動契約期限未滿，又不符合本條第2款規定的；
（2）乙方患有職業病或因工負傷，並經勞動鑑定委員會確認的；
（3）乙方患病或非因工負傷，在規定的醫療期內的；
（4）乙方為女工，在孕期、產假和哺乳期間的。
5.乙方被勞動教養，以及受刑事處分的，勞動契約自行解除。
6.任何一方解除契約，必須提前三十天以書面形式通知對方，方可辦理解除勞動契約手續。但試用期經發現不合格的、因辭退解除勞動契約的除外。另外，符合第七條第3款（1）、（2）、（4）情形之一的，乙方可隨時解除契約。
7.解除契約，甲方應當徵求本企業工會組織的意見。
8.解除契約，甲方應報當地勞動行政部門備案。
9.契約期限屆滿，應即終止執行。是否續訂契約，應提前三十天書面通知對方。如對方同意續訂契約，應辦理續訂契約手續。如不終止執行又不履行續訂手續，契約將視為自動續訂同一契約期限。
八、雙方需約定的事項
1.甲方為乙方提供住房，房租、水電費自理。甲方發給乙方住房補貼（每月_________元）。
2.甲方自辦職工食堂，乙方一伙食按飯萊成本收費（_________）。甲方負責乙方在外搭夥的管理費（_________）。發給一伙食補貼（每月_________元）。
3.甲方按國家規定，每月發給乙方各種補貼_________元。
4.除第七條第2款外，屬於_________等情況的，甲方可以解除契約。
5.除第七條第3款外，屬於_________等情況的，乙方可以解除契約。
6.甲方出資培訓乙方後，乙方須為甲方服務_________年，否則，乙方須支付甲方所付培訓費。
九、其他需要約定的事項
_________。
十、違約責任
本契約一經簽訂，雙方必須嚴格執行，如遇違約時，違約方應按本企業的有關規定承擔違約責任，付給對方違約金__________________元；給對方造成經濟損失的，應根據後果及責任大小予以賠償。
十一、勞動爭議處理
甲乙雙方因執行本契約發生爭議，當事人應向本企業勞動爭議調解委員會申請調解，調解無效的，向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對裁決不服的，可向人民法院起訴。
十二、本契約旨在確定甲乙雙方勞動關係，明確雙方責權利。有關條文的具體實施，甲方在不違背國家現行法律、法規、政策的前提下制定實施細則。
十三、本契約自簽訂之日起生效，一式_________份，甲乙雙方各執_________份。本契約用鋼筆或毛筆填寫，塗改、未經合法授權代簽無效。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
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│ 鑒（公）證意見： │
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│ 經 辦 人：鑒（公）證機關（章） │
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│ 年月日│
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│（註：除國家另有規定外，鑒（公）證實行自願原則）│
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