甲方：________________________________________地址：________________________________________法定代表人（或委託代理人）：__________________
乙方：____________________________（留學人員）住址：________________________________________性別：_______出生日期：_______年_____月_____日電話號碼：____________________________________工作單位:_____________________________________
丙方：________________________________________與乙方關係：__________________________________住址（戶籍所在地）：__________________________性別：_______出生日期：_______年_____月_____日身份證號碼：__________________________________現工作單位：__________________________________
甲、乙、丙三方在平等、自願的基礎上，就乙方出國留學有關事宜，達成如下協定：
第一條 根據培養人才工作的需要，甲方派遣乙方出國留學。乙方同意甲方的安排，志願出國，努力學習，按期回校工作。
第二條 乙方自________年________月至________年________月以________________身份，赴________國（地區）留學。
第三條 甲方同意乙方的留學專業：________和留學計畫。
第四條 甲方承擔的義務1．對乙方的出國留學給予必要的指導，並向乙方提供有關諮詢和服務；2．為乙方辦理出國留學手續提供幫助和方便；3．乙方在規定留學期間內享受國家基本工資，待其按期回國後予以補發；其它津貼和補貼停發；4．指定乙方所在單位領導或專家教授與乙方保持聯繫；5．甲方對乙方留學期間在國內的直系親屬，根據國家的政策、規定，給予必要的關心和幫助；6．乙方為單位公派出國（赴港澳）留學人員；出國置裝費及支付辦法；出國國際旅費及支付辦法；國外學習生活費、醫療保險費及支付辦法；7．負責乙方按期回國後的工作安排，並積極創造必要的工作和生活條件，發揮乙方的作用。
第五條 乙方承擔的義務1．抵達留學所在國家後_______個月內向中國駐使（領）館報到，並於_______個月內向國內所在單位匯報留學情況；此後每_______個月向國內單位匯報一次思想和學習情況；2．在留學期間，保證遵守中國法律和中國對出國留學人員的規定，遵守所在國的法律；保證不從事有損於祖國利益和安全的活動，維護祖國榮譽；3．乙方在國外留學期間，未經甲方批准不得改變留學身份，轉赴第三國；4．乙方無論何種原因，需延長在國外留學期限，應提前_______個月向甲方提出書面申請；5．留學期滿按時回國，及時向甲方主管部門報到，並向甲方提交書面的留學總結、學術成果報告；6．乙方留學回國後，必須為學校服務_______年。服務時間未滿_______年的，剩餘年限按_______元／年交納服務違約賠償金。
第六條 乙方為保證履行其承諾的義務，同意出國前向甲方指定的財務部門交存保證金_______元人民幣。乙方按期回國，出國前所交存的保證金由甲方通知指定的財務部門全額返還乙方本人。
第七條 甲方違反本協定書時，乙方有權向甲方的上級主管部門提出申述，要求甲方的上級主管部門責成甲方執行本協定書，賠償損失等。必要時，乙方可向中國的司法機關起訴，追究甲方的法律責任。乙方違反本協定書時，甲方將根據乙方的違約情況，對乙方批評教育，或給予行政處分，或停止公費待遇，或停薪留職，或要求乙方賠償損失；必要時，甲方可將乙方違約的事實通知乙方留學所在國的有關部門或個人，或向司法機關起訴，追究乙方的法律責任。