買受人編號： 契約編號：
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┃設備（││計 │ │數│ │要求│ │契約價│單價： │契約│┃
┃配件）││量 │ │ │ │交貨│ │格（萬├────┤交貨│┃
┃名稱 ││單 │ │量│ │期 │ │元） │總價： │期 │┃
┃ ││位 │ │ │ ││ │ │││┃
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┃主輔機型號規格：│ 買受人│ 出賣人 ┃
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┃│訂貨單位│ │供貨單位│┃
┃├────┼─────────┼────┼────────┨
┃│單項工程│ │通訊地址│┃
┃├────┼─────────┼────┼─┬───┬──┨
┃│通訊地址│ │郵政編碼│ │委託 │┃
┃││ ││ │代理人│┃
┃├────┼─┬─────┬─┼────┼─┼───┼──┨
┃│郵政編碼│ │委託代理人│ │電話│ │傳真 │┃
┃├────┼─┼─────┼─┼────┼─┴───┴──┨
┃│電話│ │ 傳真 │ │開戶銀行│┃
┃├────┼─┴─────┴─┼────┼────────┨
┃│開戶銀行│ │帳號│┃
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┃│帳號│ │質量標準：┃
┠─────┬──┼────┼──┬──┬───┤質量保證期： ┃
┃運輸方式 ││驗收方式││結算│ │防爆檢驗合格證號：┃
┃ ││││方式│ │驗收方式及期限： ┃
┠─────┼──┼────┼──┼──┼───┤運雜費用承擔：┃
┃交（提）貨││包裝方式││到站│整車：│包裝費用承擔：┃
┃地點 │││││零擔：│ ┃
┠──┬──┴──┴────┴──┴──┴───┤ ┃
┃違約││ ┃