自主實習請假條

尊敬的                            ：

我因自主實習需要，特向您請假。我會在假期結束後及時返校。

實習單位名稱：                 

單位聯繫人：          聯繫電話：           

請 假 時 間：   年  月 日 至   年  月 日

家長聯繫電話：         

本人聯繫電話：         

班主任簽字：       

請假人：           

時間：