姓名 專業班級 宿舍 家庭地址 家庭聯繫方式 本人外出去向 本人聯繫方式 請 假
原 因
本人因 ，特向老師提出請假申請，望予以批准，請假期間安全問題由本人自己負責。
請假時間（根據自己請假實際情況選填）：
1、從 年 月 日（星期 ）第 節課到第 節課，共 節課。
2、從 年 月 日（星期 ）到 年 月 日（星期 ），共 天。
本人簽字：
年 月 日
班主任
或輔導員
意 見
簽字：
年 月 日
書 記
意 見
簽字：
年 月 日
銷假時間
（銷假時簽）
本人已於 年 月 日 時到學工辦銷假。