本人簽字：
年 月 日
備註1、請假三天及以上須經書記審批。
2、本假條一式兩份，一份交學習委員，另一份交學工辦，以備查。請假一天及以上，時間一到就需到學工辦銷假。
3、在“請假時間”一欄中註明請假的起止時間，根據自己請假實際情況選填，如：xxxx年xx月xx日星期x第x節到第x節，或者xxxx年xx月xx日星期x到xxxx年xx月xx日星期x，總計x天。
4、請病假需附病例複印件，請假回家的需在請假前與家長聯繫，得到家長同意方可請假，返校後需附家長簽字到學工辦銷假。
5、對無故曠課學生將嚴格按照《xx學院學生違紀處分辦法》規定執行。