編號_______
_____級______班學生___________，因___________________________，請假_________節（時間為：______年_____月____日至______年_____月____日）。
系黨總支：________ 同意 不同意 ____年____月____日
任課老師：________ 同意 不同意 ____年____月____日
任課老師：________ 同意 不同意 ____年____月____日
任課老師：________ 同意 不同意 ____年____月____日
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