尊敬的老師：
我是 學院 專業 級 班學生 (學號： )，因(事由) 需向您請假，請假起止時間： 月 日至 月 日，請假期間通訊地址/前往何處： ， 本人聯繫電話： ，請假期間緊急聯繫人姓名： ，緊急聯繫人電話： 。 請予批准。
此致
敬禮
請假人：
年 月 日
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