___老師：
我是___年級____班學生，因為____________________(事由)需要離開學校，自___年__月___日至___年___月___日，請假期間不在學校住宿，離校期間，我嚴格遵守法律法規，確保自身安全不受傷害，離校後因違紀違法等造成的一切傷害事故，責任自負。
學生簽字：
我系學生的____________(填寫親緣關係)，是學生(法定、委派)監護人，孩子出校後的一切校外責任由我全權負責，與校方無關。
離宿學生監護人：
班主任審簽意見：班主任簽名：教導處複審(簽章)
年 月 日
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