工傷賠償申請書範文 篇1
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於X年X月XX日,住.
被申請人:X公司.
法定代表人:
委託代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:X公司於X年XX月XX日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳於XX年X月XX日在工作過程中,因導致陳，造成申請人陳受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
勞動和社會保障局
申請人:
二OxX年XX月XX日
工傷賠償的計算
發生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金。
一、喪葬補助金
《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統籌地區上年度職工月平均工資。
註：該標準一般可以在網上查詢，當地人社部門也可以查詢，統籌地區一般以地級市為單位。
公式：喪葬補助金=6個月統籌地區上年度職工月平均工資。
二、供養親屬撫恤金
(一)什麼是供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，按照職工本人工資的一定比例發給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維繫，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應當得到賠償。
(二)供養親屬的範圍
根據我國原勞動保障部20xx年實施的《因工死亡職工供養親屬範圍規定》第二條規定，因工死亡職工供養親屬範圍包括職工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關係的繼子女，還包括遺腹子女; 父母包括生父母、養父母和有撫養關係的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關係繼兄弟姐妹。
(三)申請供養親屬撫恤金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，並有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、工亡職工子女未滿18周歲的;
5、工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;
6、工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
領取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;
2、就業或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養的;
5、死亡的。
領取撫恤金的人員，在被判刑收監執行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領取撫恤金資格的，按規定的標準享受撫恤金。
(四)供養親屬撫恤金的計算公式
1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，並且完全喪失勞動能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲。
公式：供養親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)40%
2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。
公式：供養親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)30%
3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養親屬撫恤金，則核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算。
(五)供養親屬撫恤金的計算時限
在我國目前的勞動保障領域沒有專門出台計算工亡時限的法律法規，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算(80預期壽命)。例如：
1、甲10周歲，他父親或母親一方因工死亡，月平工資為20xx元/月，他能得到其父或母工亡供養親屬撫恤金為20xx元/月30%12個月8年=57600元
2、若甲50周歲，無勞動能力，其丈夫工亡，她能得到的供養親屬撫恤金年限實際為20年，
3、若甲65周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫恤金年限實際為15年
4、若若甲76周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫恤金年限實際為5年
三、一次性工亡補助金
標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
20xx年全國統一為67.232萬元。
傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金。
工傷賠償申請書範文 篇2
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責任公司
地址：北京市朝陽區*街道號
法定代表人：李 職務：董事長
電話： 郵編：1000
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
申請人：王
*年**月**日
附屬檔案：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書範文 篇3
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路X號 。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院一伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用總計338187元。
事實與理由：
申請人於x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動契約，但兩份契約都被被申請人拿走，工作至契約解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑒通【x2】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 9月 12日
工傷賠償申請書範文 篇4
申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市朝陽區*街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致
北京市**區人民法院
申請人：王
*年**月**日