協定書格式 篇1
甲方:________公司
乙方:________，性別________，年齡________，身份證號:________________
住址:________________，聯繫電話:________________。
乙方於________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容:
一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元，總計________元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任:
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方:________乙方:________
時間:________________時間:________________
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工傷私了協定的後果
勞動者發生工傷以後，用人單位私下與勞動者就工傷賠償達成協定的情況越來越多。那么這種工傷私了的協定(以下簡稱協定) 究竟法律效力如何呢?一種觀點認 為協定無效，理由是工傷認定、賠償是國家強制執行的範圍，必須通過勞動保障部門來處理，協定破壞了國家關於傷亡事故報告和處理制度，應屬於無效;另一種觀點認為協定有效，理由是勞動法和企業勞動爭議處理條例等法律，賦予用人單位與勞動者自行和解的權利，如果賠償額合理合法，協定應屬有效。嚴格講這兩種觀點 都有道理，但都不全面，筆者認為認定有效或無效，要具體問題具體分析。情況大致有三種：
一、工傷發生後，如果用人單位既未向主管部門上報，又未向勞動保障部門申請認定工傷，在這種情況下的協定是無效的。因為該行為屬隱瞞不報，逃脫了勞動監管部門的監管，最終破壞了國家的勞動安全制度，也損害了勞動者的健康權利，違反了法律強制性和禁止性規定，依據《契約法》第52條第(五)款規定，該協定自始無效。
《勞動法》第57條規定：國家建立傷亡事故和處理制度，縣級以上各級人民政府勞動行政部門、有關部門和用人單位應當依法對勞動者在勞動過程中發生的傷亡事故和勞動者的職業病狀況進行統計、報告和處理。該法條規定用人單位對待工傷的行為標準是“應當……進行 統計、報告和處理”是強制性的。
《安全生產法》第7條規定：單位負責人接到事故報告後應當迅速採取有效措施組織搶救……並按照國家有 關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或拖延不報，不得故意破壞事故現場，毀壞有關證據。該法條規範用人單位的強制性和禁止性行為是“單位負責人……立即如實報告……，不得隱瞞不報，謊報或者拖延不報……”。
《企業職工傷亡事故報告和處理規定》第6條規定：企業負責人接到重傷、死亡輕傷等事故報告，應當報告企業主管部門和企業所在地勞動部門、公安部門、人民檢察院、工會。該法條規定用人單位對待工傷的行為標準是“……應當立即報告企業主管部門及所在地勞動部門……”同樣是強制性的。
《工傷認定辦法》第17條規定：職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷鑑定為職業病之日起3日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。該法條同樣規範用人單位行為標準是“應當…… 提出工傷認定申請”屬強制性規定。
二、工傷發生後，如果用人單位及時向行政主管部門上報，並啟動工傷認定程式。這種情況下的私了協定是有效的，因為勞動法賦予用人單位與勞動者自行和解的權利，這種權利的行使是在遵守國家安全勞動制度的前提下完成的。
《勞動法》第77條規定：用人單位與勞動者發生勞動事故，當事人可以依法申請調解、仲裁，也可以協商解決。《企業勞動事故處理條例》第52條規定：企業與用人單位發生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規定處理。從以上規定可以看出，法律是允許用人單位和勞動者對勞動糾紛(自然包括工傷糾紛)協商調解的;法律之所以允許協商調解是因為這種協商既體現了雙方當事人的意思自治原則，又節省了大量的仲裁 或訴訟的成本，節約了社會資源，對社會的進步發展是有利的;同時《民法通則》第55條規定：民事法律行為應當符合以下條件：(一)行為人具有相應的民事行 為能力，(二)意思表達真實，(三)不違反法律或者社會公共利益。因此說，只要雙方具有完全民事行為能力，協定的內容又是真實的，在用人單位上報主管部門的前提下，工傷私了協定是合法有效的。
三、工傷發生後，如果用人單位及時向行政主管部門上報，並啟動工傷認定程式，這種情況下達成的賠償協定，如果賠償金額低於法定工傷待遇標準的，此協定是可以申請變更或撤銷的;申請變更或撤銷前協定是有效的。
如：勞動者發生工傷後，法定工傷待遇應是15萬元，協定賠償金額是1萬元，那么勞動者可以申請法院或 仲裁機構變更或撤銷，追要應該得到而沒有得到的另外5萬元。因為根據《契約法》的54條規定：下列契約當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更撤銷的 有，(一)因重大誤解訂立的，(二)在訂立契約的顯示公平的;同時最高人民法院司法解釋《關於審理勞動爭議案件若干問題的解釋》第22條規定：對於追索勞 動報酬、養老金、醫療費及工傷保險待遇、經濟賠償金及其他相關費用等案件，給付數額不當的，人民法院予以變更。
協定書格式 篇2
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第三條：甲方同意於本協定生效後____日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
相關知識
醫療糾紛處理流程及解決途徑
醫療糾紛是指發生在醫療機構中，患方(及家屬)認為醫方在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害後果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。
一、醫療糾紛處理流程
1、醫療糾紛或投訴發生後，所在科室負責人應立即向醫務科報告，隱匿不報者，將承擔可能發生的一切後果。
2、因醫療問題所致的糾紛，所在科室應先進行調查，迅速採取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，並接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，糾紛投訴到此終止。
3、醫務科接到科室報告或家屬投訴後，應及時做好登記，並向當事科室了解情況，與科室主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受糾紛投訴到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面材料，醫務科調查落實後提出解決方案，並向分管院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。
4、醫務科無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程式進行醫療鑑定。患方不鑑定、不起訴、也不聽解釋，採取違法行為對我院正常醫療秩序構成影響的，依照衛生部、公安部《關於維護醫療機構秩序的通告》，上報縣衛生、公安、司法等部門進行處理。
二、 醫療糾紛解決途徑 (法定程式)
1、醫患雙方本著自願、合法、公正的原則，在縣人民調解中心醫患糾紛調解室負責人的主持下進行調解。
2、患者或其家屬可以向縣衛生局醫政股申請，進行醫療事故技術鑑定。
3、患者或其家屬可向縣人民法院提出訴訟申請，由法院組織安排司法鑑定或醫療事故鑑定，並依據鑑定結論，依法做出民事判決。
三、投訴方法
1、醫務科電話
2、辦公室電話
3、縣衛生局醫政股電話：
4、縣人民調解中心醫患糾紛調解室聯繫電話：
5、縣人民調解中心醫患糾紛調解室地址：
協定書格式 篇3
甲方：(甲方的名稱、住所、法定代表人姓名與職務、委託代理人姓名與職務)
乙方：(乙方的名稱、住所、法定代表人姓名與職務、委託代理人姓名與職務)
上述雙方當事人曾於 X 年X月X日就X事簽訂了X契約(契約編號為：)。現雙方一致確認凡因該契約引起的或與該契約有關的任何爭議，均提請仲裁委員會按照該會仲裁規則進行仲裁。仲仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
上述契約中對爭議解決方式的約定如與本協定有不一致之處，以本協定為準。
(本協定簽訂地點)
甲方：(蓋章，法定代表人或委託代理人簽字)
乙方：(蓋章，法定代表人或委託代理人簽字)
(簽訂本協定的日期)
協定書格式 篇4
甲方：門診
乙方：(患者或其家屬)
鑒於患者 曾於20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自願達成協定如下，共同遵照執行。
第一條 乙方保證在本協定簽訂後不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限於向衛生部門投訴、申請司法技術鑑定、向法務部門起訴、僱傭社會閒散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式)。
第二條 補償項目
甲方同意向乙方補償錢款人民幣 元：已於20xx年7月22日給付乙方陸千元、於20xx年7月31日給付乙方四千元、剩餘款項 元。
第三條 甲方同意於本協定生效後3日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項。
第四條 在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條 乙方也不得僱傭其他社會閒散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。
第六條 任何一方違反本協定，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條 如果乙方違反本協定的任何一項，甲方除行使本協定的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條 本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表： 乙方或乙方代表：
年 月 日 年 月 日
協定書格式 篇5
甲方：
乙方：
對於x年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計45000.00元人民幣(包括已經支付的20xx.00元);
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償;
三、本協定簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元;
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任;
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔;
六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額;
七、本協定自雙方當事人簽字後生效;
八、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
交通事故發生後，怎么寫私了協定：
私了交通事故要填寫《當事人自行協商解決交通事故協定書》，沒有“協定書”的也可以採取文字記錄的方式，將交通事故發生的時間、地點、當事人姓名、 機動車駕駛證號、聯繫方式、機動車牌號、保險憑證號、交通事故形態、碰撞部位、賠償責任人等內容記錄下來，各方當事人簽字後，共同到責任方投保第三者責任 強制保險的保險公司辦理理賠手續。
填寫協定書時要特別注意下列問題：
(1)要查驗當事各方有效證件，核實其身份。
(2)事故時間應準確到分，事故地點要寫明事故發生在某區(縣)、某路(或路口)、某街的具體地點，事故責任填寫清楚，具體的賠償金額要用大寫標明，而且註明是否當場賠付。
(3)電話要填寫隨時可以聯繫的電話號碼。
(4)如果對方沒上三者險或交強險，則一定要註明“無三者險或無交強險”。
(5)填寫完畢雙方當事人要確認並簽字。
協定書格式 篇6
發包人(全稱)：
承包人(全稱)：
依照《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、行政法規、遵循平等、自願、公平和誠實信用原則，雙方就本建設工程施工協商一致，訂立本契約。
一、 工程概況
工程名稱：
工程地點：
工程內容：
群體工程應附承包人承攬工程項目一覽表(附屬檔案1)
工程立項批准文號：
資金來源：
二、 工程承包範圍
承包範圍：
三、 契約工期
開工日期： (以核定的開工日期為準)
竣工日期; (以核定的開工日期為準)
契約工期總日曆天數 天。(實際開工日期以開工報告批准日期為準，開工報告批准日期提前或延後的，竣工日期相應提前或順延，但契約工期總日曆天數不變。)
四、 質量標準
工程質量標準：符合國家現行水利工程施工質量驗收規範合格標準。
五、 契約價款
契約金額(大寫)：(人民幣) ￥： 含暫列金額 元);本工程主體工程採用單價承包，專業暫估價項目採用按實結算承包方式;工程最終結算價款以政府審計部門審定的價款為準。
六、 組成契約的檔案
組成契約的檔案包括
1、 本契約協定書
2、 中標通知書
3、 投標書及其附屬檔案
4、 本契約專用條款
5、 本契約通用條款
6、 標準、規範及有關技術檔案
7、 圖紙
8、 已標價工程量清單
9、 其他契約檔案。
雙方有關工程的洽談、變更等書面協定書或檔案視為本契約的組成部分。
上述檔案互相補充和解釋，如有不明確或不一致之處，以契約檔案次序在先者為準。
七、 本協定書中有關詞語含義本契約第二部分《通用條款》中分別賦予他們的定義相同。
八、 承包人保證按照契約規定全面完成各項承包工作，並承擔契約規定的承包人的全部義務和責任。
九、 發包人保證按照契約規定付款並承擔契約規定的發包人的全部義務和責任。
十、 本契約一式十二份。其中正本貳份，雙方各執壹份，副本十份，發包人執貳份，承包人執三份，其餘副本由承包人分別送有關單位。
十一、 契約未盡事宜，雙方另行簽訂補充協定。補充協定是契約的組成部分。
十二、 契約生效
契約訂立時間： 年 月 日
契約訂立地點：
本契約雙方約定 經雙方簽字、蓋章 後生效。
發包人： 發包人：
住所： 住所：
法定代表人： 法定代表人：
委託代理人： 委託代理人：
電話： 電話：
傳真： 傳真：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳號： 帳號：
協定書格式 篇7
甲方：×××(姓名或者名稱、住址)
乙方：×××(姓名或者名稱、住址)
甲乙雙方就×××(寫明仲裁的事由)達成仲裁協定如下：
如果雙方在履行××契約過程中發生糾紛，雙方自願將此糾紛提交×××仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。
本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，×××仲裁委員會一份。
本協定自雙方簽字之日起生效。
甲方：×××(簽字、蓋章)
乙方：×××(簽字、蓋章)
年 月 日