賠償仲裁申請書集錦 篇1
申請人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉__________村6組。
被申請人：河南__________股份有限公司
地址：河南省__________市__________鎮__________路東段南側
法定代表人：______________
仲裁請求：
請求被申請人支付申請人競業限制補償金。
事實與理由：
20_____年_____月__________日申請人與被申請人雙方簽訂勞動契約，20_____年_____月_____日在被申請人的要求下，申請人與被申請人簽訂了競業限制約定協定書。20_____年_____月份經申請人申請並與被申請人協商一致，被申請人終止與申請人的勞動關係。根據雙方約定的競業限制約定協定書的約定，申請人兩年內不從事原工種工作，被申請人按照申請人離職前的12個月崗位平均工資的70%支付申請人經濟補償金，支付的期限為兩年。但申請人多次向被申請人主張要求支付經濟補償金，但被申請人一直沒有按約定向申請人支付經濟補償金。根據相關法律規定及當事人雙方之間的約定，為維護勞動者的合法權益，為此，特提出仲裁裁決申請。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
20_____年_____月__________日
賠償仲裁申請書集錦 篇2
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯繫方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協定無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________於_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經________勞動能力鑑定委員會評定為________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人並未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已於_____年_____月份與被申請人解除勞動契約。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
_______________勞動和社會保障局
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
賠償仲裁申請書集錦 篇3
申請人：_______________
被申請人：_______________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係；
2、請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金_________________元；
3、請求裁決被申請人為申訴人補繳____年_____月_____日至____年_____月_____日社會保險費、
事實與理由：
_____________年__________月，申請人經錄用進入____年_____月_____日有限公司上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_____________提出勞動契約由其關聯公司_____________有限公司（即被申請人）繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_____________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為_______年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
____年_____月_____日
賠償仲裁申請書集錦 篇4
申請人：楊____，男，漢族，19____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：__________________，住____區____鄉____村____組X號，
被申請人：____________建材有限公司，住____市____工業區____路_____號。
法定代表人：徐____。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦_____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院一伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用總計338187元。
事實與理由：
申請人於_____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動契約，但兩份契約都被被申請人拿走，工作至契約解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，__________年_____月____日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G________號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G________號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[_______]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，_________年5月17日____市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑒通【_________】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。
由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
____市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊____
_____年X月X日
賠償仲裁申請書集錦 篇5
申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮____村4組20號。
被申請人：廣州____物流有限公司
住所地：廣州市____區____路____號____房
法定代表人：____
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金____250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動契約的____個月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院一伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑑定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人____X於_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動契約。_____年1月4日上午9點上班時，____X在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院____院區治療，經醫院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折
5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。_____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。
基於以上的'事實以及根據《勞動契約法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
____市____區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
時間：_____年_____月_____日
賠償仲裁申請書集錦 篇6
申請人：，男，彝族，國中文化，x年10月1日生，身份證號碼：，工作單位：技術有限公司，住址：社區二組，電話：。
被申請人：技術有限公司，地址：工業園區，電話：。
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係;
二、請求裁決被申請人支付申請人工傷賠償相關費用合計194244.00元。具體如下：
1、住院一伙食補助費：6000.00元(100元/天x2人x30天);
2、護理費：9600·00元(800元/月x12月);
3、一次性醫療補助金：47866.00元(3682x13月);
4、一次性傷殘就業補助金：106778.00元(3682元x29月);
5、停工留薪待遇24000元(x元x12月)。
事實及理由
20xx年3月3日，申請人在技術有限公司上班期間因工受傷，被急送往醫院醫治，經醫院中醫診斷為：右目真晴破損術後，撞擊傷絡證;西醫診斷為：右眼玻切術後無晶體眼。20xx年6月，經人力資源和社會保障局決定予以認定申請人為工傷。20xx年9月26日，經勞動能力鑑定委員會鑑定為六級傷殘（x勞鑒字(20xx)第226號)。
綜上所述，申請人因工受傷被認定為工傷，並達到六級傷殘後，被申請人應當依照工傷保險相關法律法規的規定給予申請人相應的.工傷待遇。然而，因被申請人的原因，使申請人的合法權益受到了侵害，為了維護申請人的合法權益，現依法向你委申請支持申請人的請求為謝。
此呈
勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年八月二十
賠償仲裁申請書集錦 篇7
申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯繫電話____________。
被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯繫電話____________。
法定代表人_____________聯繫電話________________
申請事項
1、裁決雙方解除勞動契約關係;
2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：
(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;
(2)一次性工傷醫療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年台州職工月平均工資為1725.4元);
(3)一次性傷殘就業補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;
(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;
(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;
(6)營養費1000元.
以上各項總計50110.9元。
3、被申請人承擔本案仲裁費。
事實與理由
_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動契約，確立勞動關係，契約中確定申請人受聘從事不鏽鋼鉚合崗位工作。契約期限止於_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷後前後住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑑定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經台州市勞動鑑定委員會《台勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑑定結論》評定為八級傷殘。申請人出院後經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。
此致
_________________勞動局勞動仲裁委
申請人：___________
_____年_____月_____日
賠償仲裁申請書集錦 篇8
申請人：_____________
電話：_________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
住所：_________________
電話：_________________
請求事項：
1、要求被申請人支持申請人一次性傷殘補助金15000元。
2、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金53497元。
3、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元、後續醫療費8000元、住院一伙食補助費2300元、護理費2760元、交通費3000元。
以上總計108157元。
事實和理由：_________________
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
賠償仲裁申請書集錦 篇9
申請人：_________________，男/女，漢族，生於_____________年_____月__________日，住_____________。
被申請人：_____________公司。
法定代表人：______________
委託代理人：_________________
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷。
事實及理由：______________公司於_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
賠償仲裁申請書集錦 篇10
申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人：_________________
法人代表：_______________
聯繫電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，
1、先要解除勞動關係；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業補助金；
4、一次性醫療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫療費等等。
事實與理由：
（如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎么發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等）
最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期：_________________
賠償仲裁申請書集錦 篇11
申請人:楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號:，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路X號 。
法定代表人:徐。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院一伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用總計338187元。
事實與理由:
申請人於x年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動契約，但兩份契約都被被申請人拿走，工作至契約解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為:右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x年5月17日x市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑒通【】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
x年 9月 12日
工傷賠償的相關知識：
一、醫療保險待遇
(一)醫療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
2、要求：(1)在簽有服務服務協定的醫療機構治療;(2) 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準
(二) 一伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差一伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。
(四)康復治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
2、要求：( 1)簽訂服務協定的醫療機構進行;(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準
(五)輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付
2、要求：( 1)因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑑定委員會確認;(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具
(六) 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑑定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
(七)生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;(2)已評定傷殘等級並經勞動能力鑑定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費
(八)工傷復發的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
1、標準：一級 24個月的本人工資 二級 22個月的本人工資 三級 20個月的本人工資 四級 18個月的本人工資
2、要求：(1)評定傷殘等級後，停發醫療待遇。(2)致殘被鑑定一至四級傷殘的，保留勞動關係，退出工作崗位。(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡並辦理退休手續後，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
賠償仲裁申請書集錦 篇12
申請人：，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：,住xx市xx區路號，聯繫方式：
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區路號，法定代表人：
請求事項：
1、解除雙方的勞動關係；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、一伙食費、醫療費、鑑定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動契約》，約定申請人在被申請人工廠從事工作，月工資為xx元，但申請人並未收到任何形式的契約原件或副本，被申請人也並未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作工具機過程中，由於意外，導致右手嚴重受傷。事故發生後，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過天治療後，申請人出院，x人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出號《工傷認定決定書》。後經xx市勞動能力鑑定中心鑑定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人x元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、一伙食補助費及交通費等總計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、號《工傷認定決定書》、號《勞動能力鑑定結論通知書》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：
xx年xx月xx日
賠償仲裁申請書集錦 篇13
申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區)路(街)號。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區)路(街)號。
請求事項：
一、責令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、一伙食補助費、交通費、食宿費等)總計元(已給足的項目可以不寫)。
二、承擔責任並賠償損失元。
………………(其他申訴要求)
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關係年，年月日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動契約法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區)勞動爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑑定等)
賠償仲裁申請書集錦 篇14
XX縣公安局交警大隊：
當事人李，男，1967年生，身份證號，車輛牌號雲L， 聯繫電話138872，xx省xx縣人，住xx省xx縣八廟鄉XX村組， 於x年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：李
x年09月23日
賠償仲裁申請書集錦 篇15
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市xx區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：
被申請人：xx市有限責任公司
地址：xx市xx區*街道號
法定代表人：李 職務：董事長
電話： 郵編：
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
xx市**區人民法院
申請人：王
*年**月**日
附屬檔案：**人民法院民事判決書1份
賠償仲裁申請書集錦 篇16
請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯繫電話：1x9,1
被申請人：xx省金沙縣水泥廠。住所地：xx省金沙縣小河村。
法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：13x8
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關係之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關係經濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差一伙食補助標準30元/天計算住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑑定費1520元，交通費6520元，後續治療費1x00元;解除勞動關係一次性長期待遇(二級為14年統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝仕X系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動契約，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。x0年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷後送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需後續治療。謝仕X出院後，經申請事實勞動關係仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局於x1年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對於該工傷認定，被申請人不服於是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。x0年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑑定中心評定為：目前仍需後續治療費用12萬元。x1年9月14日，經畢節市勞動能力鑑定委員會鑑定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(x6)21號《關於大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：x縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕X
x2年5月12日
賠償仲裁申請書集錦 篇17
申請人：趙，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委託代理人：王，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發建築工程有限公司。
法定代表人：吳，公司經理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，一伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上總計：42283.5元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。
事實與理由：被申請人於x7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人於x8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙
x8年9月24日
賠償仲裁申請書集錦 篇18
案由：工傷待遇爭議
申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣x公司。用工性質：聘任制。
住址：xx省xx縣xx鎮xx村.
被申請人: xx省x公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元18月;
2、一次性就業補助金3000元9月;
3、一次性傷殘補助金3000元8月。
事實與理由:
x年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於x年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
附屬檔案:
1、申請書副本1份
2、身份證複印證一份
3、勞動契約一份
4、醫療證實材料及相關醫藥。