日期： １９年月日原借款憑證編號：
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│收│名稱│ │付│名稱││
│款├────┼─────────┤款├────┼──────────┤
│單│帳號│ │單│帳號││
│位├────┼─────────┤位├────┼──────────┤
│ │開戶銀行│ │ │開戶銀行││
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│ 還款日期 │年月日 │借款契約號││
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│ 償還金額 │人民幣：│付利息│人民幣：│
││（大寫）│ │（大寫）│
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││人民幣： │千│百│十│萬│千│百│十│元│角│分│
│ 本息合計 │（大寫） ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
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││ │
│ 備註：│會計分錄：│
││（收入）＿＿＿＿＿＿＿│
││ │
││對方科目（付出）＿＿＿＿＿戶 │
││ │
││會計覆核 記帳│
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註：此憑證共有四聯
第一聯信貸員留存憑以登記備查簿
第二聯銀行收回貸款本金憑證
第三聯銀行收回貸款利息憑證
第四聯給企業回單