甲方：
男方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________
女方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________
乙方：____________________________
法人代表：________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
根據《收養法》《中國公民收養子女登記辦法》及國家有關計畫生育的政策、規定，甲乙雙方就甲方送養子女並遵守計畫生育規定等問題達成以下協定：
1．甲方送養子女後，自覺遵守有關計畫生育的規定，不再生育子女。
2．甲方如違背計畫生育的規定，願意接受處罰。
3．計生部門有權法監督甲方的生育行為。
4．其它：此協定一式三份，甲、乙、登記機關各一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_____________
法人代表（簽字）：_________
_________年____月____日_________年______月______日