甲方：_______________________
乙方：_______________________
為方便農村放棄二孩生育指標的獨女戶申領《獨生子女父母光榮證》和享受市委、市人民政府關於農村人口與計畫生育獎勵與優惠、優先政策，明確甲乙雙方各自的權利和義務，雙方自願簽訂如下協定：
一、甲方的權利和義務
1．負責向乙方做好人口與計畫生育宣傳教育和市委、市政府關於農村人口與計畫生育獎勵、優惠、優先政策的宣傳解釋工作。
2．負責向乙方提供避孕節育和“三查一治”生殖健康服務。
3．根據乙方申請，及時為乙方辦理《獨生子女父母光榮證》和《農村人口與計畫生育獎勵、優惠、優先證》。
4．對於已領取《獨生子女父母光榮證》和《農村人口與計畫生育獎勵、優惠、優先證》的家庭，負責落實和聯繫、督促相關部門落實《中共_________人民政府關於農村人口與計畫生育獎勵與優惠、優先政策的實施意見》規定的各項待遇。
二、乙方的權利和義務
1．帶頭回響黨和國家計畫生育號召，自願終身只生育一個女孩或只收養一個女孩。
2．在甲方計畫生育技術服務人員指導下，自覺選擇落實一種“安全、有效、適宜”的長效避孕節育措施，按時參加甲方組織的“三查一治”生殖健康服務。
3．享受《實施意見》規定的各項待遇。
4．已領取《獨生子女父母光榮證》的農村獨女戶今後如違背本協定再生育，須退回《獨生子女父母光榮證》、《農村人口與計畫生育獎勵、優惠、優先證》和所享受的物質待遇，並按照所享受物質待遇的20％向甲方交納違約金。
本契約一式二份，甲乙雙方各一份，自簽訂之日起生效。
甲方（蓋章）：___________乙方（簽字）：___________
代表人（簽字）：_________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
簽訂地點：_______________簽訂地點：_______________