出租人：__________________________________
地址：____________________________________
傳真：____________________________________
電話：____________________________________
承租人：__________________________________
地址：____________________________________
傳真：____________________________________
電話：____________________________________
出租人與承租人雙方同意按下列條款和條件履行本確認書：
第一條 承運船舶的規範
船名：___________________________
船旗國：_________________________
建造時間：_______________________
船級：___________________________
登記船東：_______________________
總噸／淨噸／載重噸：_________噸／_________噸／_________噸
夏季乾舷：_________米
總長／型寬：_________米／_________米
散裝艙容／包裝艙容：_________立方米／_________立方米
艙/艙口：__________／____________
吊桿：___________________________
二層甲板：_______________________
［可根據需要增加項目］
第二條 貨物和數量
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）_________公噸________［袋裝或散裝］貨物_________，增加或減少_____％，由________［出租人或承租人］選擇
［ ］（b）_________立方米貨物_________，增加或減少_________％，由_________［承租人或出租人］選擇。
第三條 受載期
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四條 裝貨／卸貨港
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）在_________／_________的_________個安全港口。
［ ］（b）在_________港／_________港的_________個安全泊位。
第五條 裝貨／卸貨率
［使用√標明選擇（a）或（b）或（c）］
［ ］（a）每晴天工作日_________公噸／_________公噸，星期日、節假日除外，除非已經使用（pwwd shex uu）
［ ］（b）每晴天工作日_________公噸／_________公噸，星期日、節假日除外，即使已經使用（pwwd shex uu）。
［ ］（c）在_________________［裝貨港或卸貨港］按港口習慣快速裝/卸貨（cqd）。
第六條 裝卸時間的計算
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）裝貨時間與卸貨時間分別計算。
［ ］（b）裝貨時間與卸貨時間合併計算。
第七條 運費率
［使用√標明選擇（a）或（b）或（c）或（d）］
［ ］（a）包乾運費_________________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
［ ］（b）每[淨或毛]公噸_________________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
［ ］（c）每[淨或毛]公噸_________________，出租人不承擔裝貨費，卸貨費安按班輪條件。
［ ］（d）每[淨或毛]立方米_________________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
第八條 運費的支付