委託人：
法定代表人／負責人姓名： 職務：
受託人：
委託人是國家／地區的公民／法人，現委託上述受委託人代理對第 類第號商標進行如下"√"評審事宜：
駁回商標註冊申請複審案 商標異議複審案
撤銷註冊商標複審案 註冊商標爭議裁定案
受託人代理上述評審事宜的許可權為：參與《中華人民共和國商標法》及其《實施條例》和《商標評審規則》規定的本案有關評審活動。委託人特別聲明包括下列第項許可權：
①承認對方評審請求
②放棄或者變更評審請求
③撤銷商標評審申請
委託人簽字（蓋章）
年 月 日
附：
商標代理組織地址：
聯繫人：
聯繫電話：
說明：
1.商標評審代理委託書須由委託人簽名或蓋章，並註明委託事項和許可權後方有效。
2.委託授權的商標評審代理許可權未經特別聲明的均為一般代理，即不包括商標代理組織代為①承認對方評審要求；②放棄或者變更評審請求；③撤銷商標評審申請。如包括前述某項或多項許可權，應在指定的空格內填寫上述許可權的相應序號；否則，視為不包括上述許可權。
3.委託人為法人或其他組織的，應填寫有關法定代表人或負責人的姓名、職務欄目，並應在委託人簽字蓋章處由法定代表人或者負責人簽名。
4.商標評審代理許可權發生變更或者解除商標代理關係的，委託人應當書面告知商標評審委員會。
5.此委託書一式二份，一份由委託人存查，一份由委託人交由受委託的商標代理組織提交給商標評審委員會。