勞動關係仲裁申請書 篇1
申請人:劉某，男，19xx年*月*日出生，無業，漢族，住。現暫住。聯繫電話:。
被申請人:某勘察院，住所地:
法定代表人:唐*，該院院長。
請求事項:
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係。
事實和理由:
被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程後，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，於是“包工頭”李某在承包工程項目後，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地後，申請人劉某被安排從事鑽機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鑽機打孔，申請人劉某當時抓住鑽機皮管。由於鑽機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鑽機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨後被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由於被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不願支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對巨額的後續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某隻好被迫出院，然而，醫院出院醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關係。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關係。
此致
郴州市勞動仲裁委員會
申請人:
20xx年8月10日
勞動關係仲裁申請書 篇2
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮崑山村2組。聯繫電話轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷後多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑑定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動契約期滿終止，或者職工本人提出解除勞動契約的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決並支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
勞動關係仲裁申請書 篇3
申請人：X，男，漢族，國中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑑定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年月日
附屬檔案：
1、《工傷認定通知書》複印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份;
3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》複印件一份