索賠的申請書示例 篇1
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九丘排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九丘排77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協定，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險契約》和《神行車保系列產品保險契約》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：___
年 月 日
索賠的申請書示例 篇2
申請人：____有限公司
住所地：
被申請人：中國____保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20__年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20__年_月__日零時起至20__年_月__日二十四時止。
20__年10月06日23時11分許,申請人的司機___駕駛的贛_____的重型專項作業車，由___鎮往__村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經___交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程式)，申請人公司的司機___承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。後申請人公司積極的聯繫保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑑定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯繫汽車4S店，將發生事故的_____的混凝土泵車送去檢測。
20__年__月__日經江西_________服務中心的故障檢測分析報告，贛____的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員___駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致
車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由於碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險契約擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的範圍。
根據《中國____保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，並儘快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致後期申請人公司自行聯繫汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國_____保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案後48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理髮票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委託的江西華策經貿有限公司鑑定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛_____的混凝土泵車，屬於重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《__市預拌混凝土購銷契約》，履行簽訂的契約都需要用該車進行作業。由於被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑑定，車輛維修，已造成現在工程的中止。__市
預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛____停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行契約而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定;“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的'費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，總計人民幣281509.13元。
申請人：____有限公司
20__年__月__日
索賠的申請書示例 篇3
賠償請求人：李__賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘__請求事項：一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書;河北省高級人民法院賠償委員會事實根據與理由：石家莊市法院，20__年12月28日立案審理，20__年3月19日，送達(20__)石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。開庭審理，是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進行，並由他一人主持，基於晉州市法院(趙永定主辦)主動向本市電視台提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：錢仁冬問：賠償義務機關，對電視台向社會公開宣傳的事實，有無異議?賠償義務機關代理人張宏生答：無異議;錢問：對訴求的賠償數額，有無異議?張答：電視台的宣傳後果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯(庭審筆錄未準許複製)。晉州市人民法院，20__年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出(20__)晉法字第1號拘留決定書，並實使執行。經石家莊市法院複議，20__年11月5日，向李振剛送達(20__)石立民終字第00339號複議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20__年11月5日(20__)晉法字第1號拘留決定書。依據【最高人民法院關於執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋1996年5月6日法釋(1996)15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法採取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程式予以賠償：(一)錯誤實施拘留、罰款的`;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程式，適用本法刑事賠償程式的規定。”第二十條第四款“賠償程式適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書;二對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害後果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定;(一)事實拘留(1)拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元(2)拘留期間，拘留所一伙食費300元(二)晉州市人民法院，20__年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、採訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及採訪後，主動向本市電視台提供新聞材料，致使李振剛被電視台，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院複議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視台提出播放被糾正的法律文書和更正其報導失實的行為，電視台又不向賠償請求人作出播放證明造成的：(1)李振剛個人名譽侵害300000元(2)家庭名譽侵害150000元(3)李振剛及家庭成員精神損失50000元法律依據：【最高人民法院關於審理名譽侵權案件若干問題的解釋法釋(1998)26號】六問：新聞單位報導國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權?答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報導，其報導客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權;其報導失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報導的，應當認定為侵害他人名譽權;七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權?答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：(一)主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權;(三)申請複議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：(1)20__年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的後果7天X111.99元=783.93元(2)20__年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的後果73天X111.99元=8175.27元(3)20__年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的後果51天X111.99元=5711.49元(4)交通費以車票為證共511元(5)誤工費 天數以車票+提起複議、國家賠償、取生效結論共55天X11199元=6159。45元總計523320.99元大寫伍拾貳萬叄仟叄佰貳拾元零玖角玖分整附：車票複印件4頁，晉州鎮全天24小時嚴盯死守證據1頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據1頁，晉州市法院20__年信訪隱患一覽表1頁。此致河北省高級人民法院賠償委員會賠償請求人：李振剛__年__月__日筆跡鑑定申請書調薪申請書