xxx勞動能力鑑定委員會：
傷（患）者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時間：
受傷部位： 工傷認定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑑定。
申請人簽名：
（或單位蓋章）
年 月 日
申請須知：
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片；□ 2、工傷認定書原件及複印件一份；□ 3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份；□ 4、與工傷有關所有原始病歷資料；□ 5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份；□ 6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑑定結論；③與工傷有關的所有病歷資料；□7、因病（非因工受傷）勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除（終止）勞動契約證明；□