一、 實習目的
現階段我國正在積極醞釀新醫療體制改革制度，從已經公布的討論方案中我們可以明確看到，社區衛生服務體系在繼習總書記在十八大報告中提出後，又一次被寫進了將影響我國新時期醫療體制的檔案中。社區衛生體系將更加明細進行新一輪的改革。為了將專業知識與實踐相結合，我們將深入服務現場，以了解目前社區衛生服務站的管理模式、職工工作情況和職能分配以及居民與患者對社區衛生服務中心的反映和認識，並且掌握大家對於新一輪醫療體制中各方面年人員對社區衛生服務體系改革的建議和展望。
二、實習單位背景
水果湖街小洪山社區人口分布如下：總人口2701人，總戶數935戶，其中男性1347人，女性1354人，60歲以上老人有428人。
社區中各類慢性病分布情況如下：高血壓病患者242人、糖尿病患者72人、冠心病患者32人、腦卒中患者5人、惡性腫瘤患者4人、精神及殘廢3人
水果湖街位於武漢市武昌區東部，為湖北省委、省政府所在地，轄區陸地面積 12.5平方公里，居民4萬餘戶，常住人口16萬人，流動人口4萬餘人，分轄兩個公安派出所，共有27個社區居委會。
水果湖地區是湖北省政治、經濟、科研、文化的中心，省委、省政府及各廳委辦局、中央駐漢單位、大型廠礦企業、著名高校學府、科研院所 300餘家單位密集於此。
水果湖地區是中南地區最大的鐵路、電力、通信指揮中心，轄區內有武漢鐵路分局、華中電力集團公司、武漢市電信局。
科室設定：全科診室、輸液室、康復理療室、中醫理療室、治療室、處置室、洗手間、醫療垃圾存放處。
人員設定包括醫生2人、護士3人、會計1人，共6人(註：除1人為中專畢業外其餘均是本科畢業，其中醫生都經過全科醫生培訓，能診治大部分全科基礎疾病，並能做相關心理健康輔導和促進。)。
工作輪值：一般每天1位醫生和2名護士當班，每日輪換。
工作時間：8：00-19：00，節假日休息。
三、實習方式
本次實習主要採用現場調查和訪談的形式進行
四、 實習內容與討論
(一)社區衛生服務站的管理體制
1. 實習內容：主要是查閱現階段國家有關部門和省政府、市政府的有關檔案，了解社區衛生服務部門的管理要求和職能轉變。並製作出訪談提綱，訪談對象主要是衛生站站長。
1.1. 行政管理
經訪談知道與社區衛生服務站存在行政關係的主要包括：省直門診社區衛生服務中心、市衛生局及市藥監局、市cdc。
服務站工作人員的人事關係在省直門診，工作人員養老等保障由省直門診負責，中心負責服務站醫療器材的配備;中心對服務站進行業績考核——主要指標為收入，中心通過再分配決定服務站的收入。工作任務由中心制定並傳達，中心承擔服務站人員的培訓，定期在社區開展專家講座，暫未實行專家坐診。嚴重病例首選的轉診醫院。如遇突發性公共衛生事件由，中心安排任務，聽從中心指揮調遣。省直門診社區衛生服務中心是衛生服務站的直屬上級機構，擁有服務站的人事任免、收入分配等諸多權力，權力集中，容易滋生腐敗。在管理時只與上級聯繫，而不注重收集勞動者意見與建議，容易出現決策與工作實際不符的情況。
市衛生局的聯繫對各社區衛生服務中心進行工作檢查和確定政府補貼金額，同時管轄武漢市內的衛生服務中心的職能，是服務站的間接上級，擁有按照衛生服務機構工作情況的完成情況，發放政府補貼的權力，掌握著衛生服務機構生存的經濟命脈。但未提供其他的支持，如技術支持等。
市藥監局、市cdc主要是負責檢查社區衛生服務中心的工作，扮演評審小組的角色，但是未提供技術和業務上的支持。
1.2. 站內工作管理
該部分主要涉及到站長的權利和職責、人才引進、收入分配以及對外交流。
站長作為社區衛生服務站裡面的管理人員只有決定站內工資分配和安排工作時間權力。除了管理站內的日常事務、後勤以外，主要擔任全科醫生職務。沒有專業人員從事管理，也沒有獨立的管理者職位。衛生服務站自主權力有限，工作人員只管完成上級制定的工作任務，不參與衛生服務站的管理，不考慮衛生服務站以後的發展道路，沒有充分發揮底層勞動者的智慧。人才引進方面主要是採用招聘制，由上級衛生服務中心集中招聘，然後根據需求分配給衛生服務站。
人員收入是一個比較敏感的問題，但是在交談中站長還是很爽快回答了我們的提問。工資的高低最根本的決定因素是服務站門診收入，門診收入交與上級中心，中心再分配給衛生服務站。收入的組成部分包括基本工資和獎金兩方面。獎金是根據業績統一發放到站長手中，由站長根據大家的工作情況進行分配。但是作為一個團結的隊伍，大家一致能貫徹多勞多得的思想，大家的獎金基本是平均分配，只有負責人比其他人高5-6%。雖然沒有以經濟利益為基礎的激勵制度，但是衛生服務站工作人員較少，大家輪換上班，每個崗位上值班的人員最多不超過兩個，不存在偷懶的可能，另外，還存在道德上的約束和相互之間的監督，故此種分配模式比較可取。
對外交流是社區衛生服務體系進行內部競爭和提高的有效手段。除了每年年底總結開會總結工作及安排來年的工作外，就僅僅有到上級的省直門診培訓，與其他衛生服務機構很少交流。缺少有關同級部門發展和經驗的信息來源交流也是局限發展的一個重要原因。與病人交流較多，與不在服務站就診的其他社區居民交流不夠。但是作為社區與病人交流較多，病人反映的需要是延長社區衛生服務中心的工作時間，一般大家下班的時候想去看病，服務中心也下班了，對上班族來不是很便利。
1.3. 政府補貼：
政府補貼主要涉及有對公民的“五減六免”政策和房租補貼。
“五減六免”是我國社區衛生服務體系為了吸引居民所採取的措施，費用的補貼按患者簽字情況由市衛生局補貼。社區衛生服務站的房屋租金靠其本身的收入是無法有能力支付的，現在大部分經費是由市政府下撥的，他們認為國家應該在這方面給予以一定補償。通過訪談了解到作為站內人員對政府的優惠政策都不是很了解，那么也就導致居民在享受服務時難以感受到社區帶來的便利，同時對沒到位的補貼也無能為力。
1.4. 藥品管理
兼顧了用藥安全和病人的經濟承受能力，減少了“以藥養醫”可能，緩解了由此而引發的醫患矛盾。藥品由藥監局統一招標採購，配給給中心，服務站從中心領取，藥物價格比藥店高，允許患者就診後自行去藥店買藥，對安全性較高口服藥，採取自願原則，有錢的買好藥、高質量保證的藥品，經濟有困難的病人可以去藥店買較低廉的藥品。但是這也是造成社區衛生服務站的收入難以提高的原因，雖然社區衛生服務站是服務性較強的單位，但仍需要資金來供給自身需要。對注射用藥因其危險性，控制嚴格，全部採用集中配送的方式，另外只有省直門診、中南、人民、同濟、協和的藥物給予注射，其他來源的外來藥物均不予注射，但仍需患者簽字。
2. 實習討論
社區衛生服務站是社區衛生服務體系的最底層單位，因此各項制度的落實最終還是要著眼於他們，同時能否達到預期公共衛生服務體系的作用，衛生服務站的管理建設是不可忽視的。但實習發現，其獨立性較弱，並且沒有可自由支配的資金。甚至有一些因領導安排而工作的舊思想觀念。
在站內管理方面，無專業管理，管理理念落後，效率低下。工作人員的服務態度還未完全轉變，雖然與傳統的坐堂行醫有所區別，還是沒有真正做到“走出去”。藥品管理現行制度較為可取，但是要警惕統一招標的公正性、公平性和透明度。
3. 建議
根據以上實習內容和實習討論，同時也結合站長自我陳述，對社區衛生服務站在管理上提出以下幾點建議：
(1)適當增加衛生服務站的自主權，充分調動勞動者積極性，上下協商制定工作策略，提高工作效率。
(2)改變只對上負責的方式，注重下面的意見，不能滿足的意見應說明原因，這樣才能消除誤解、相互理解。比如衛生服務站要根據病人和社區居民反饋的信息，及時調整工作方法，儘量按照消費者的需要改進服務，不能決定的反饋給上級。衛生服務中心在制定決策的時候應該充分考慮服務站工作人員的意見。
(3)資源整合：對已經退休的老醫生、老專家要鼓勵並引導他們進社區，發揮餘熱。對大醫院而言已經落後的儀器設備，可配置給衛生服務站，既能緩解設備緊缺，又不至於增加額外投入，變廢為寶。
(4)多於外界交流，包括向上交流、平級交流和向下交流。與上級交流工作建議和顧客的意見，向其他衛生服務機構學習先進的管理理念和操作技術，與社區居民多交流，真正落實走出去、為健康服務的理念。
(5)社區衛生站人員較少，不便配備專業管理人員，應在社區衛生服務中心配備專業專職的管理人員和社會工作者，管理中心和下屬個服務站的工作，提高整箇中心的工作效率。
(二)居民和患者對社區衛生服務的認識和展望
在到達現場後，我們遇到了幾位在社區衛生服務站輸液的阿姨，本小組在向他們說清本次實習目的後，根據訪談提綱對他們進行了訪談。訪談中主要涉及到健康教育、健康檔案、慢性病防治、雙向轉診、公共衛生服務專項補助、醫療保險及發展意見等內容。
1. 實習內容和討論
1.1. 健康教育
健康教育是社區衛生服務中心的重要職能，通過區域劃分能夠針對本社區的特點進行有方向性的健康宣傳，進行疾病的一級預防。在訪談中我們能夠看到大家主要是通過主動諮詢的方式來獲得相關知識，並且衛生服務站的工作人員的態度很熱情。但是現階段衛生服務站還不能夠做到有規劃性的健康教育工作，比如進行定期的健康講堂、宣傳欄的建立和定期更新。與此同時，我們了解到大家關心的健康內容多為自己有該方面不健康變化，大家講到“醫院是個不吉利的地方，大家誰喜歡沒病往這裡跑啊!”，較多處在有病醫病的階段。
從衛生服務站的基本情況，我們也可以認識到剛剛成立的衛生服務站還存在：人員較少，不能設定專人進行健康教育宣傳，多數工作為團隊合作：資金落實不是很明確，還沒有專款進行這方面工作。因此，社區衛生服務站健康教育的職能並沒有很好的發揮，並且居民對健康的認識也需要提高。
1.2. 健康檔案
健康檔案是政府為每個人制定的健康手冊，其目的是監測公民的健康狀況，以達到對不同的人群進行不同的疾病預防工作，有助於社區工作的計畫性和資金的合理利用。在訪談中，我們了解到大家對健康檔案的建立已經從拒絕轉向接受。但是仍存在相當多的年輕人對此缺乏認識，大家認為這只是一個形式，並沒有多大的實質作用。通過管理人員我們了解到健康檔案的登記是在每年的夏天，相當於在限定時期更新，更多的是為了確定需要定期隨訪居民。因此，年輕人就容易產生前面說的誤解。
在實習期間我們沒有見到健康檔案的樣本，只是看到空白的健康檔案冊。內容十分全面，對於人群的長期健康是很有幫助的。但是現階段仍存在居民的認識問題，對於工作開展帶來不便;衛生服務站的工作人員數量有限，難以進行工作量較大的健康信息更新。
1.3. 慢性病防治
慢性病在人群中的發病率已經明顯的增長，而且出現了發病的年輕化，成為不可忽視的人類殺手。慢病的防治，更需要知識的宣傳，從而改變大家得不健康行為。然而在訪談中，我們了解到現階段並沒有很好的慢性病防治知識宣傳，而且大家也不會關心，甚至有些人比較厭惡。大家更多的是進行主動諮詢，但是這些人多數已經成為患者。衛生服務站的人員已經做到了對慢病患者的隨訪，比如根據高血壓患者的等級不同，要求大家進行不同頻率的血壓測量。一級約為一周一次、二級約為四天一次、三級約為兩天一次。這樣對病情的監測有利於幫助治療計畫的改進。
我們可以看到主要問題還是居民的認識不足，衛生服務站的工作難以開展。居民對慢性病的危害不夠清楚，居民現階段還是處在有病醫病的思想階段，健康行為的改變改善也就難以實現。站內有較多的慢性病宣傳冊但是僅僅有老年人閱讀。面對慢性病的年輕化，大家的預防意識缺乏是令人擔憂的。
1.4. 醫保和公共衛生服務專項補助
國家在進行社區衛生服務的改革之時，已經從2025年開始對居民進行了專項補助，到今年已經達到了每人26元。雖然這不是很大的一筆錢，但是滿足一個健康人的進行健康監測已經足夠了。在訪談中被訪問者均不清楚專項補助的來源及其用途，甚至有人都不知道存在專項補助。居民認為該部分錢可能是與保險的形式差不多，有人認為這部分錢已經在工資裡面發放了。另外像雙向轉診可以免除在大醫院的掛號費用等等，為大家提供便利和優惠的制度也沒有人了解。可見大家對自己的權利並不是很關注，同時服務中心也沒有做好宣傳和說明的作用。
為了緩解大醫院的壓力，同時在社區衛生服務中心做到醫治小病，宣傳健康知識。各級政府都在完善人群的健康保障制度，但是我們並沒有看到大家充分利用資源，也反映出社區衛生服務中心的吸引力不夠。因此政府在為人民提供便利的時候，應該通過更加廣泛的渠道讓大家了解和掌握這些信息。