交通事故死亡賠償委託書 篇1
甲方,系_______________妻子,身份證號：_____________
乙方,系_______________車駕駛員,身份證號：_____________
丙方,系_______________車所有人,身份證號：_____________
一.事故發生時間：______________年__________月__________日;地點：_________________
二.事故概況：______________年__________月__________日中午，_______________駕駛_____________與_____________在_____________發生交通事故，_______________送__________醫院經搶救無效死亡。
三.協定條款：_________________
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__________分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協定如下：_________________
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用總計__________萬元(小寫：_________________元)整，其中包括已預付人民幣__________萬元和剩餘款項__________萬元。
2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__________分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4.本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__________萬元，剩餘款項__________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6.甲方到場簽字人(或委託人)保證有全權代理權。
7.本協定一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
_____________年__________月__________日
交通事故死亡賠償委託書 篇2
甲方：_____________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
戶籍所在地：_____________
現在住址：_____________
乙方：_____________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
戶籍所在地：_____________
現在住址：_____________
事件概括：_____________年_______月_______日_______時_______分，駕駛車______________(牌照號)由行至______________公路_______公里處時，與前面正常行駛的_____________________車(牌照號)相撞，造成當場死亡。現(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等總計人民幣______________萬元，大寫______________萬元)。
二、甲方將上述______________萬元於本協定簽訂後當日付給乙方______________萬元，剩餘的______________萬元於_______年_______月_______日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協定內容甲乙雙方均已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證並都已對協定內容表示滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定。
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_____________乙方：_____________
代表：_____________代表：_____________
年月日
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交通事故死亡賠償委託書 篇3
甲方：_____________
乙方：_____________
_____年_____月_____日_____時_____分，梁_____駕駛小客車(內乘王_____、王_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡。現梁_____(甲方)與王_____的六名近親屬(乙方)就王_____死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由梁_____支付給了王_____的哥哥王_____)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年_____月_____日
交通事故死亡賠償委託書 篇4
甲方系___妻子系___父親系___母親系___兒子
乙方系___車駕駛員
丙方系___車所有人
一.事故發生時間：年月日;地點：
二.事故概況：年月日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。
三.協定條款：
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協定如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用總計__萬元整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩餘款項__萬元。
2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4.本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩餘款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6.甲方到場簽字人保證有全權代理權。
7.本協定一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字之日生效。
甲方 ：
乙方 ：
丙方：
年月日
交通事故死亡賠償委託書 篇5
甲方：______
乙方：______,______,______,______,______,______
20______年5月7日17時00分，於______駕駛小客車(內乘王______、王______)由西向東行至______市______區______與______國道______口西______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王______搶救無效死亡。現於______(甲方)與王______的六名近親屬(乙方)就王______死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協定書範本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由梁______支付給了王______的哥哥王______)。
二、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
六、本協定為一次性終結處理協定。
七、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
交通事故死亡賠償委託書 篇6
甲方：______
乙方：______,______,______,______,______,______
20______年5月7日17時00分，於______駕駛小客車(內乘王______、王______)由西向東行至______市______區______與______國道______口西______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王______搶救無效死亡。現於______(甲方)與王______的六名近親屬(乙方)就王______死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協定書範本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由梁______支付給了王______的哥哥王______)。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定。
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方 ：___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
交通事故死亡賠償委託書 篇7
甲方：_____________
乙方：________，________，________，________，________，________。
_____年_____月_____日_____時_____分，_____駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成_____搶救無效死亡。現____(甲方)與____的近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計____萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹____元已經在本協定簽定前由____支付給了_____的_____)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________
三、上述費用支付給乙方___人後，由乙方___人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何___人就此事保證不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，
九、本協定自甲乙雙方共____人簽字時生效。本協定一式____份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年_____月_____日
交通事故死亡賠償委託書 篇8
甲方：________________ 性別：________ 年齡：________ 戶籍所在地：________________
現在住址：________________
乙方：________________ 性別：________ 年齡：________ 戶籍所在地：________________
現在住址：________________
事件概括：________年________月________日________時________分， 駕駛 車(牌照號 )由________行至________公路________公里處時，與前面正常行駛的________車(牌照號 )相撞，造成________當場死亡。現________(甲方)與________(乙方)就 死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等總計人民幣________萬元，大寫________萬元)。
2、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
3、甲方履行二次(最終)付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
4、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
5、本協定內容甲乙雙方均已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有 在場共同見證並都已對協定內容表示滿意。
6、本協定為一次性終結處理協定。
7、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲 方：________________ 乙 方：________________
代 表：________________ 代 表：________________
________年________月________日
交通事故死亡賠償委託書 篇9
甲方：_________________
乙方：_________________(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)
年月日時分，__________駕駛小客車(內乘王__________、王_____)由西向東行至*市__________區__________與__________國道交叉口西*公里處時，車輛駛入__________路北側與__________相撞，造成__________搶救無效死亡。現__________(甲方)與__________(乙方)的*名近親屬(乙方)就__________死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：_________________
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計*萬元(這裡最好註明先期已經給付的賠償，比如要註明未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由甲方__________支付給了乙方__________的哥哥__________等內容)。
二、甲方將上述*萬元於本協定簽訂後日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就__________死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_________________乙方：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
交通事故死亡賠償委託書 篇10
甲方：姓名： 性別： 年齡： 戶籍所在地： 現在住址：
乙方：姓名： 性別： 年齡： 戶籍所在地： 現在住址：
事件概括： 年 月 日 時 分， 駕駛 車(牌照號 )由 行至 公路 公里處處時，與前面正常行駛的 車(牌照號 )相撞，造成 當場死亡。現 (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等總計人民幣 萬元，大寫 萬元)。
二、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行二次(最終)付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
四、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
五、本協定內容甲乙雙方均已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有 在場共同見證並都已對協定內容表示滿意。
六、本協定為一次性終結處理協定。
七、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲 方： 代 表：
乙 方： 代 表：
年 月 日
交通事故死亡賠償委託書 篇11
甲方
乙方
丙方 性別 身份證號碼 備註 系_ 妻子 系_ 父親 系_ 母親 系_ 兒子 系_ 車駕駛員 系_ 車所有人
一. 事故發生時間： 年 月 日;地點：
二. 事故概況： 年 月 日中午，_ 駕駛_ 與_ 在_ 發生交通事故，_ 送_ 醫院經搶救無效死亡。
三. 協定條款：
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在_ 分局交通警察支隊的見證下, 經協商一致，就事故賠償事項協定如下：
1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用(含保險公司賠付的任何費用)總計_ 萬元(小寫：_ 元)整，其中包括已預付人民幣_ 萬元和剩餘款項_ 萬元。
2. 甲方同意接受上述賠償款項，認同_ 分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3. 甲方積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜，保險公司所有理賠費用全部歸丙方所有。
4. 本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金_ 萬元，剩餘款項_ 萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5. 丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6. 甲方到場簽字人(或委託人)保證有全權代理權。
7. 本協定一式三份，甲方和乙、丙方各執一份，_ 分局交通警察支隊留存一份，三份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
年_ 月 日中午，_ 駕駛_ 車與_ 在_ 發生交通事故，_ 送_ 醫院經搶救無效死亡。
事故發生後，_ 及時向110及120報案，其本人和所在單位對事故的賠償積極主動，多次進行慰問，積極配合處理後事。其單位領導帶隊參加追悼會並提供等相應幫助。
年_ 月 日，我們自願協商，達成了“交通事故賠償協定書”，現在已經開始履行。通過了解，得知_ 其家庭有老人和小孩需要贍養和扶養，是其家庭的主要經濟來源。事故發生後，_ 對其行為產生的嚴重後果表示了懺悔。
作為死者家屬，我們對_ 的行為能夠諒解，特請求有關司法機關從輕處理。
諒解人簽署：
姓名
性別
身份證號碼
與_ 關係
簽名/時間
授權委託書
茲授權委託 身份證號： 代表我們全權處理交通事故的相關事項，並認可其簽署的所有檔案。
受委託人無轉委託權。 委託人：
姓名
性別
身份證號碼
與關係
簽名/時間