委託編號:
客 戶 填 寫
委託方
名 稱
電 話
地 址
傳 真
聯繫人
郵 編
檢測類別
□委託檢測 □來樣檢測 □其它
樣品數量
分析編號
樣品原號
樣品性狀
檢測項目
檢測依據
及項目
指定檢測依據的標準或方法
由本院選定合格標準方法
同意用本院確定的非標準方法
樣品處理意見
檢畢樣品處置:□檢後取回 □委託本中心自行處理 □其它
報告份數
( )份
報告發放
□自取 □郵寄 □其它:
其它要求
本 院 填 寫
核查樣品
是否符合檢測要求 □符合 □不符合:
預計完成日期
年 月 日
其它聲明
備 注
雙方確認
客戶簽名確認本協定內容.
委託人簽名:
年 月 日
本院評審意見:能否滿足客戶要求
( )滿足 ( )不滿足:
業務受理員簽名:
年 月 日