委託人_________經與_________律師事務所協商，達成以下協定：
一、_________律師事務所指派_________律師為犯罪嫌疑人_________提供法律幫助。
二、委託律師許可權：_________
三、根據《律師業務收費辦法》的規定，委託人向_________律師事務所繳納委託費用_________元。
四、本委託書有效期自雙方簽訂之日起至本案偵查終結止。
五、本委託書如需變更，另行協定。
六、本委託書一式二份，由委託人、律師事務所各持一份。
委託方（簽字）：_________ 受託方（蓋章）：_________律師事務所
_________年____月____日_________年____月____日