【委託人】
姓名：___________ 身份證號碼：______________________ 電話：___________
工作單位：______________________ 住址：______________________
【代理人(受委託人)】
姓名：___________ 身份證號碼：______________________ 電話：___________
工作單位：______________________ 住址：______________________
現授權委託上列代理人根據抵押契約(___________ )，全權辦理我所有的坐落在 ，___________
房屋所有權證號碼為：___________ 的房屋抵押登記手續，代理人因此簽署的一切檔案，我均予以承認.
有效期限：自______年______月______日至______年______月______日.
委託人 (簽章)：___________
______年______月______日
我保證上述委託書內容為委託人自願親自出具，所提供的資料均真實有效，若有不實，本人願承擔法律及經濟責任.
代理人(簽章)：___________
______年______月______日
證 明 書
茲證明上列委託書確屬委託人自願親自出具，所提供的資料均真實有效，若有不實，本單位願承擔因此產生的法律及經濟責任.
特此證明
證明單位(蓋章)：___________
見證人簽章：___________
______年______月______日
填表說明：
1.該委託書用於抵押人授權代理人辦理房屋抵押登記使用，必須由委託人親自填寫.
2.委託人，代理人姓名身份證號等內容必須如實詳細填寫，抵押契約號見抵押人與抵押權人簽訂的抵押契約.
3.房屋坐落及房屋所有權證號應與房屋所有權證上記載的一致.
4.有效期限必須填寫清楚.
5.證明單位蓋章必須是抵押權人及貸款人或委託貸款人的法人印章