委託人姓名(或單位名稱) 所在地址：
法定代表人或者代表人姓名：____ 職務：____
受委託人姓名：____ 職務：____ 工作單位：____住址：____電話：________
現委託上列受委託人____在我單位與____因____糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
受委託人委託代理許可權如下：____________
委託代理時間為：____________
委託人或單位(蓋章)：_________ 法定代表人(簽名)：_________ _________年____月____日簽訂地點：____________
注意：
1、 授權委託書須由委託人簽名或者蓋章，並且說明委託之事項和許可權。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者抗訴，必須經過被代理人的特別授權。
2、 訴訟代理人許可權發生變更或者解除，需要當事人書面呈告人民法院，並且由人民法院通知對方當事人。
3、 此書一式二份，一份由委託人保管，一份由委託人交由受委託人遞交人民法院。