本人因 原因，無法親自來校領取本人的學位證書和畢業證書等畢業材料，本人特委託_________(身份證號：_____________________ )代領本人的畢業(學位)證書等畢業材料。受委託人所代理領取行為經本人授權，合法有效。代為領取所產生之後果自負，因代領過程中所發生的畢業證書、檔案材料遺失等事項，責任自行承擔。
特此申明。
委託人姓名：___________________________
學 號：_________________________________
學 院：________________________________
年級專業：_____________________________ 級
身份證號：______________________________
受委託人姓名：___________________________
身份證號：_______________________________
家庭住址：_______________________________
委託人簽字：______________ 受託人簽字：_______________
_______年______月______日 _______年______月______日
註：請委託人親自填寫空白處，並務必附上委託人和受委託人的身份證件複印在同一頁上的複印件一份。
附屬檔案：
委託人的身份證件正面複印件
受委託人的身份證件正面複印件