__________出入境檢驗檢疫局：
本委託人鄭重聲明，保證遵守《中華人民共和國進出口商品檢驗法》及其實施條例，《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》及其實施條例，《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則，《中華人民共和國食品衛生法》等有關法律、法規的規定和出入境檢驗檢疫機構制定的各項規章制度。如有違法行為，自願接受出入境檢驗檢疫機構的處罰並負法律責任。
本委託人所委託受委託人向出入境檢驗檢疫機構提交的“報檢申請單”和隨附各種單據所列內容是真實無訛的。具體委託情況如下：
本單位將於_________年_________月間進/出口如下貨物：
品名：_____________________
數(重)量：_____________________
契約號：_____________________
信用證號：_____________________
特委託(地址：_____________________)，代表本公司辦理所有檢驗檢疫事宜，其間產生的一切相關的法律責任由本公司承擔。請貴局按有關法律規定予以辦理。
委託方名稱：_____________________
單位地址：_____________________
委託方印章：_____________________
郵政編碼：_____________________
法人代表：_____________________
聯繫電：_____________________
受委託方印章：_________________
企業性質：_____________________
____年____月____日
本委託書有效期至____年____月____日