醫院授權委託書

【醫院授權委託書】

姓名： 性別： 年齡： 住院號：

委託人(患者本人)： 性別： 年齡：

有效證件號碼：

住址：

委託人： 性別： 年齡： 聯繫電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關係：□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

受託人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

醫師簽名：

談話地點： 年 月 日 時 分

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