辦理《出生醫學證明》授權委託書
委託人：_____ 性別：___ 出生年月：____________
有效身份證件類別： ________________________________
有效身份證件號碼： ________________________________
聯繫電話：________________________
受託人：_____ 性別：___ 出生年月：________
有效身份證件類別：_________________________________
有效身份證件號碼：_________________________________
聯繫電話：______________
與委託人關係：________________
委託人因不能親自來醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委託受託人代理本人領取嬰兒姓名為_______的《出生醫學證明》。凡由受託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名：_______ 受託人簽名：_________
____年____月____日 ____年____月____日