【醫院授權委託書】
患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號：xxx
委託人(患者本人)： 年齡
受託人： 年齡 聯繫電話： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受託人簽名： (手印) 年 月 日
【辦理《出生醫學證明》授權委託書】
委託人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯繫電話：
受委託人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯繫電話：
委託人於 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委託 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。
凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委託人簽字： 受委託人簽字：
年 月 日 年 月 日