委託人： 性別： 出生年月： 年 月 日
有效身份證件類別：
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受託人： 性別： 出生年月： 年 月 日
有效身份證件類別：
有效身份證件號碼：
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與委託人關係：
委託人因不能親自來 X醫院 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委託受託人 代理本人領取嬰兒姓名為 的《出生醫學證明》。
凡由受託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名： 受託人簽名：
年 月 日 年 月 日