工傷協定書範本

據此,撫恤金分別計算如下:父親為5×12×1288×30%=23184元,母親為8×12×1288×30%=37094.4元,兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計:88099.2元。

(070213王文千註:各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。由於本案中有四個被扶養人,所以,每人應按25%計算是正確的。)

5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫:壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據法律規定,上述補償的款額應當進行合理分配,並直接向相應的直系親屬支付。

喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);

一次性工亡補助金參照法定繼承分配;(070213王文千註:死亡賠償金不屬於遺產,應根據與死者共同生活關係的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)

供養親屬撫恤金各自取得。

由於丙方李男和丁方李女系未成年人,應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務,並且只能為被監護人的利益處理上述款項。

據此,上述補償款按以下方式分配和領取:

列表--略

六、甲方在本協定簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協定簽訂後,甲方應向其它各方按第五條支付剩餘款項。

七、本協定未涉及的其他費用,由本協定各方各自承擔。其它無爭議。

八、本協定一式八份,效力相同。甲方二份,乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協定簽訂地點: ×× ××,簽訂時間:×× ××。

協定各方簽字蓋章: