交通事故撞人私了簡單協定書 篇1
甲方：______________
乙方：______________
事故經過：
______年______月______日______時______分，甲方駕駛車牌號為______號由____向_____行駛，乙方駕駛車牌號為______號由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方 ___________責任。
依照現行法律及司法解釋的相關規定，甲乙雙方本著互諒互讓、平等協商的原則，達成如下和解方案：
一、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院一伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣______元整。
二、本協定簽訂當日甲方需一次性將______萬元的.賠償款全部支付給乙。
三、甲方按照上述方案支付賠償款後，乙方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。
四、本協定簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。
五、甲方如果未依照本協定履行付款義務，須按同期貸款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，並由甲方承擔乙方為追回賠償款所支付的合理律師費用。
六、甲方如欲變更還款日期需提前與乙方溝通並簽訂書面變更還款日期協定。
七、其他未盡事宜，雙方應本著互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協定。補充協定與本和解協定有同等效力。
八、在本協定履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的，任一方均可向有管轄權的人民提起訴訟。
風險告知：關於爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。
九、本協定簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)______：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
(2)醫療費收據、鑑定費發票總計____張，金額為________元。
十、本協定一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
簽約地點：________ 簽約地點：________
交通事故撞人私了簡單協定書 篇2
甲方：________
乙方：________
對於20____年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計45000.00元人民幣(包括已經支付的20__.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協定自雙方當事人簽字後生效。
六、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：________
乙方：_________
見證人：___________
_____年____月____日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇3
甲方：_____
身份證號：_____
住址：_____
聯繫電話：_____
乙方：_____
身份證號：_____
住址：_____
聯繫電話：_____
交通事故基本事實及責任認定：_________年________月______日，_____駕駛機動車________在行駛過程中與行人發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協定：
一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;
二、除醫療費用外，甲方自願一次性賠償乙方______________元(_____________元)，此費用是一次性終結賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯繫甲方及其家人。
四、本協定由雙方責任人簽字生效。
五、本協定一式兩份，各方各執一份。
甲方：_____
_____年________月______日
乙方：_____
_____年________月______日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇4
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
____年__月____日凌晨__時____分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協定：
1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用總計________元人民幣，經過治療可以出院。
2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失總計________元人民幣。
3、甲方在本協定簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。
5、乙方鑒於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協定書。
6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本契約自簽訂之日起生效，本協定一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇5
甲方：___
乙方：___，___，___，___，___，___
20__年9月4日14時30分，於__駕駛小客車（內乘王__、王_）由西向東行至北京市__區__與__國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王__搶救無效死亡。現於__（甲方）與王__的六名近親屬（乙方）就王__死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協定：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由梁__支付給了王__的哥哥王__）。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後__日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號，帳號為：_______。
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：___
____年__月__日
乙方：___
____年__月__日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇6
甲方：______身份證號：____________車牌號:____________
乙方：______身份證號：____________車牌號：____________
甲、乙雙方於20____年____月____日7點45分在________橋西南角發生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。
經保險公司定損處理甲方車定損金額為___元，考慮到甲方是計程車司機，屬於營運車輛，乙方主動承擔甲方車輛由於修車所造成的損失(車份錢)。經甲乙雙方協商同意賠償___元(含定損的___元)。甲方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。
此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
此協定一式兩份，經甲乙雙方簽字後生效。雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣______元。
甲方：________
乙方：________
20___年_____月_____日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇7
甲方：___________ 身份證號：___________________________
委託代理人：_________________
乙方：___________ 身份證號：___________________________
委託代理人：_____________________
20____年____月____日，在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發生剮蹭，導致乙方________________。經甲方積極協助，乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經基本痊癒，根據_______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的.情況下，達成如下協定：
現甲乙雙方經友好協商，達成如下協定：
一、甲方支付乙方醫藥費____元(￥___________元);
二、此費用一次性付清;
三、乙方與甲方簽訂此協定後，乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。
此協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交警隊留存一份，簽字生效。
甲方：__________________ 乙方：___________________
____年___月___日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇8
甲 方：_________，男，_________歲，__________________村人。
乙 方：_________，男，_________歲，__________________學校，學員（原籍紅花鄉______村）。
交通事故基本事實及雙方責任：
_____年_____月_____日 _____時_____分，甲方_____駕駛魯 323425拖拉機與乙方_____的蘇C___A350兩輪機車在紅花鄉房溜村北 00M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦______受傷，機車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702 23號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、 甲方謝士___自願賠償給乙方秦______各項損失總計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的3000元。
四、 本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、 本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、 本協定一式二份雙方各存一份。
協定人：
甲方：
乙方：
交通事故撞人私了簡單協定書 篇9
賠償人：孔，男，56歲，漢族，司機，現住呼市賽罕區
賠償人：高，男，36歲，漢族，車主，現住呼市賽罕區
被賠償人：呂，女，56歲，漢族，農民，現住呼市xx縣
20xx年5月10日，呂在公路上騎電動腳踏車正常行駛的過程中，和孔駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂受傷。呂x被撞傷後立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天後於20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑑定結論，呂傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是高出資購買的，又僱傭孔負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協定：
一、由司機孔和車主高共同賠償呂醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院一伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑑定費、電動車修理費、交通費等總計（217538.30-16000元）÷2＝100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，呂不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協定一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）被賠償人：（簽名）
日期：
交通事故撞人私了簡單協定書 篇10
甲方：_____，男，漢族，雲南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號麵包車駕駛員。
乙方：_____，女，漢族，雲南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年X月__日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協定如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費__X元、護理費____元、住院一伙食補助費__X元、複查費__元等費用，合計____X元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協定一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：
交通事故撞人私了簡單協定書 篇11
甲方：
乙方：
事件概括：___________年___月___日____時____分，________駕駛小客車由東向西行至_________路與_________路交叉口西____________處時，車輛與騎腳踏車在機動車道行駛的_________相撞，造成_________搶救無效死亡。現__________與_________的所有近親屬(乙方)就_________死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等總計貳拾貳萬元。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後______日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。
四、甲方支付所有金額後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定。
九、本協定自甲乙雙方簽字時生效。本協定一式_________份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：
交通事故撞人私了簡單協定書 篇12
甲方(姓名)：___________，性別：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________
身份證號碼：___________
住址：___________省___________
乙方(姓名)：___________，性別：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________
身份證號碼：___________
住址：___________省___________
_____年_____月_____日，甲駕駛粵B_____號車輛行駛至_路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協定如下：
一、賠償總額：___________元
甲方自願賠償給乙方各項損失總計_元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：_____年_____月_____日
甲方於賠償款協定簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
甲方：
乙方：
時間：
交通事故撞人私了簡單協定書 篇13
委託人（以下簡稱「甲方」）：_________________
受託人（以下簡稱「乙方」）：_________________
甲方因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，特委託乙方代為處理，經平等協商，自願達成如下條款，以資共同遵守。
一、乙方接受甲方的委託，指派律師為本案和解、一審、二審及執行的代理人。甲方同意乙方在承辦律師因故不能完成代理事項時更換承辦律師。
二、乙方必須忠於甲方的委託，切實履行代理義務，認真負責地維護甲方的合法權益，遵循以事實為根據，以法律為準繩的原則，按時出庭或參與處理相關法律事務。
三、甲方就本案指定代表其履行配合、協助義務，並負責與乙方保持聯繫，其聯繫電話為：_________________，甲方確保上述聯繫電話準確、有效，如有變化，應及時通知乙方，否則由甲方自行承擔由此造成的一切後果。
四、甲方委託乙方的代理許可權為特別授權：即代為調查取證；代為簽收法律文書；代為承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解、調解、提起抗訴等；代為處理執行相關事宜。
五、甲方應當交納的案件受理費、保全費、鑑定費、抗訴費等訴訟費用由甲方自行承擔。
六、甲、乙雙方約定本案被告方所賠付的律師費歸乙方所有。
乙方除收取被告方賠付的律師費外，甲方還需按照實際獲得的全部賠償款的%向乙方支付律師費，如果不足xx元，則按照xx元標準向乙方支付律師費。
甲方_________________
乙方_________________
_________年_________月_________日
_________年_________月_________日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇14
甲方：_________________
乙方：_________________
__年5月23日甲方駕駛客三輪機車載客時由於機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，__年7月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫：壹萬陸仟伍佰元)，包括先前已經支付的醫療費用24446.90元(大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
3、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
4、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：_________________乙方簽字(手印)：_________________
________年________月________日________年________月________日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇15
甲方：楊__(系受害人楊__父親)，男，漢族，1968年9月21日出生，住址河南省__市__鎮__村__。
甲方：張__(系受害人楊__母親)，女，漢族，1967年8月16日出生，住址河南省__市__鎮__村__。
乙方：石__(系被告人石__父親)，男，漢族，住址河北省__縣__鎮__村，電話1861__8719。
鑒於被告人石__犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協定：
一、石__就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石__及其家屬主張。
三、乙方在本協定簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自願接受被告人石__及其父母的.道歉和賠償，對石__的犯罪行為完全予以諒解，自願不再追究石__的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__予以輕判。
五、本協定一式叄份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯繫電話：_________________聯繫電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇16
甲方：________，男，36歲，______村人。
乙方：________，男，22歲，______學校，學員(原籍紅花鄉__村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
20__年2月25日18時30分，甲方謝士_駕駛魯_拖拉機與乙方秦_駕駛的蘇_兩輪機車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦__受傷，機車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第_號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方謝士_自願賠償給乙方秦__各項損失總計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的3000元。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、本協定一式二份雙方各存一份。
協定人：
甲方：
乙方：
__年__月__日
交通事故撞人私了簡單協定書 篇17
甲方：
乙方：
於____年__月__日，甲方駕駛__號與在__地段與乙方駕駛的__號車發生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。
現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計 元人民幣
二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間一伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方元，餘款在乙方配合甲方向保險公司理賠後，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協定第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當於保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協定自雙方當事人簽字後生效。
八、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
____年__月__ 日