賠償協定書模板集錦 篇1
行賠字第______號
賠償請求人：________________________
委託代理人：________________________
賠償義務機關：______________________
法定代表人：________________________
委託代理人：________________________
賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，於______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：
__________________________________________________________________
經調查表明：_______________________________________________________
上述事實有________________________等證據予以證實。
（賠償義務機關）認為______ 的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬於國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償；賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬於國家賠償法規定的範圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自願協商，就賠償請求事項達成協定如下：
本協定一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。
賠償請求人：____________
委託代理人：____________
賠償義務機關：__________
法定代理人：____________
______年______月______日
賠償協定書模板集錦 篇2
協定書
甲方：
乙方：(姓名) （性別） （民族） （住址） （身份證號碼） （電話） 。 事由：年月日 時，因 一事。現甲方與乙方經充分協商，自願達成如下協定：
一，甲方一次性向乙方賠償 事故的醫療費（含搶救費用）、後續治療費、營養費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣（大寫） 元整（小寫元）。上述償款已經包含法律、法規及有關司法解釋所規定應由責任方承擔的所有賠償項目，並已經考慮雙方對事故發生所負責任。若各方在本協定之外還有其他的損失或費用，將視為各方自行承擔，並自願放棄向對方主張的權利。 二，賠償費用支付時間和方式：
1，支付時間：；除本協定簽訂之前甲方已經支付的元之外，其餘部分於 年 月 日之前分 次付清。
2，支付方式：銀行轉賬/現金支付。
三，本協定為一次性解決全部事故損失和責任，甲方向乙方支付本協定第一條賠償費用後，乙方不得以任何理由要求甲方承擔其他責任或索要其他賠償費用。
四，本協定自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應向守約方支付本協定賠償款總額30%的違約金。
五，本協定簽訂於甲方所在地。若雙方因本協定發生糾紛，雙方應本著公平、合法的原則協商解決，若協商不成，任何一方均應向協定簽訂地人民法院起訴。 六，本協定一式二份，甲乙雙方各持一份。
甲方（蓋章）：乙方（簽名）：
本協定簽訂時間： 年 月 日
賠償協定書模板集錦 篇3
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事，甲、乙雙方經友好協商，達成如下共識：
一、鑒於乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意於本協定簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元後不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。
三、本協定一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
賠償協定書模板集錦 篇4
醫療事故賠償協定書範本格式
甲方：_______________ (醫療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：年齡：性別：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元;
2、誤工費： 元;
3、住院一伙食補助費： 元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費： 元;
6、殘疾用具費： 元;
7、喪葬費： 元;
8、被撫養人生活費： 元;
9、交通費： 元;
1 籍貫：住 址：
10、住宿費： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費： 元(不超過2人)
合計： 元
五、 償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，屍體處理
3、 其他
八、 上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方： 乙方：
代理人：代理人：
日期： 日期：
見證人：
日期：
註：具體條款根據不同情況可以增減
2
賠償協定書模板集錦 篇5
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
經雙方協商一致，現甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願意支付乙方家長一次性賠償費用元整。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字後生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）
x年xx月xx日
乙方：（簽字）
x年xx月xx日
見證方：（簽字）
x年xx月xx日
賠償協定書模板集錦 篇6
甲方： 法人： 乙方： 學生：
事實及理由：
現甲乙雙方本著平等、自願、公平的原則，就發生於20xx年9月28日乙方在甲方塑膠運動場上體育課時意外摔傷一事，達成賠償協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方各項費用總計人民幣3500元,大寫（叄仟伍佰元整）。
二、賠償時間，定於20xx年月日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、上述費用甲方支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方： 乙方：
年 月 日年 月日
賠償協定書模板集錦 篇7
甲方：
乙方：年齡：身份證號：
甲乙雙方20xx年xx月xx日發生碰撞，經武清區人民醫院檢查報告證明，雙方身體均無傷害，檢查及藥物費用20xx元為甲方支付。現經雙方友好協商達成如下協定：
一、甲方一次性支付乙方元，並於今天全部付清；乙方收到甲方一次性補償金後，雙方再無牽連，乙方以後再發生任何身體或精神上的問題都將自行承擔後果，不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。
二、本協定為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
三、本協定內容甲乙雙方已全文閱讀，並理解無誤，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
四、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
五、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。
甲方簽字：
乙方簽字並按手印：
時間：
賠償協定書模板集錦 篇8
甲方：________公司
乙方：_________(女，身份證號碼：_______)
於__年__月__日在甲方經營的__景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4，000.00元)
三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
四、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協定書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。
甲方：________公司(蓋章)乙方：________
20___年_____月_____日20___年_____月_____日
賠償協定書模板集錦 篇9
甲方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。 地址：________________
乙方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。 住址：________________
鑒於甲乙雙方已確認如下事實：
1、乙方受僱於甲方，在甲方承攬的________店項目施工現場清理工程中，從事施工現場的衛生清理和垃圾清運等工作。20____年____月____日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷（具體詳見診斷證明）。
2、乙方與甲方為勞務僱傭關係，乙方與美麗之冠大酒店項目的建設單位不存在任何直接的法律關係，包括不存在勞動關係、勞務關係、契約關係和侵權賠償關係。____
現甲乙雙方根據《中華人民共和國侵權責任法》、《契約法》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定，達成如下協定，由雙方共同遵守：
一、此次事故造成乙方損傷部位詳見上述“鑒於”條款，除上述損傷外，此次事故未造成乙方其他部位損傷，雙方對此事實予以確認。
二、截止本協定簽訂之日，甲方已經為乙方支付醫療費、住院費、一伙食補助費、電話費等各項費用合計人民幣__________元整（￥_______）。上述費用乙方無需再退還甲方。
三、賠償及支付
1、本協定生效後甲方一次性支付乙方人民幣____________元整（￥________）（不含第二條甲方已墊付費用）。
2、該賠償依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定經雙方協商確定，包括但不限於已經發生或將要發生的因就醫治療支出的各項費用、因誤工減少的收入、因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，如醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費、整形費、精神損害賠償金和甲方出於人道額外補償的.費用等。除上述費用外甲方無需再額外支付其他任何費用,不再承擔其他任何責任。
3、乙方收取現金。
4、本協定第二條甲方為乙方墊付費用的相關發票等票據，甲方在本協定簽訂後交付給乙方。乙方如憑上述票據再辦理保險理賠，理賠款歸乙方所有，甲方對此不主張任何權利、不承擔任何責任。
四、乙方承諾：
1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；
2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；
3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，如因乙方的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關；
4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出承擔任何責任的要求。
五、乙方應對本賠償協定書所涉及的內容（包括但不限於一次性賠償額等）承擔保密義務，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定，應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。
六、本協定簽訂後，乙方不得就此次事故編造、散布有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設單位名譽的信息，否則乙方應按本協定第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設單位的損失。
七、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協定產生爭議，雙方應協商解決，協商不成應向XX市有管轄權的人民法院提起訴訟。
八、本協定經甲方、乙方簽字按手印後生效。協定文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
（以下無正文)____
甲方（簽字並按手印）：_________ 乙方（簽字並按手印）：_________
簽訂地點：____________
簽訂時間：20____年____月____日
賠償協定書模板集錦 篇10
一次性醫療補償協定書
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
甲、乙雙方在平等自願、協商一致的基礎上，就20xx年11月3日甲方駕駛機車意外致傷乙方一事達成如下協定：
一、甲方致乙方腿部之損傷，經德廣醫院治療，現已出院。甲方須承擔截止20xx年11月18日前的全部住院治療費、醫藥費，合計為8732.00元（大寫：捌仟柒佰叄拾貳元整）。
二、甲方在本協定簽訂之日，須一次性向乙方支付醫療費等17000.00元（大寫：壹萬柒仟元正）。
三、乙方自行承擔20xx年11月18日出院後的醫療費等一切費用。
四、乙方收到甲方的上述費用後，不得再追究甲方任何責任；不得以賠償務工費、後續治療發生其它併發症費用等，再次向甲方索要補償；不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約，違約方須向對方支付違約金5萬元（大寫：伍萬元整）。
六、本協定自簽訂之日起生效。本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲 方（簽字）：
乙 方（簽字）：
證明人（簽字）：
20xx年11月19日
賠償協定書模板集錦 篇11
甲方：
乙方：
乙方於______年___月____日在吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並支付乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協定：
一、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計元（大寫： 幣），已由甲方全部支付給乙方；本協定簽訂之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日發生的任何費用。
二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），總計幣元（大寫： ）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。
三、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，此為乙方自願對其合法權利進行的適當處分，即乙方自願放棄其他權利。
四、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。
五、基於乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自願表示放棄傷殘等級鑑定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級後的相應殘疾賠償金等一切費用。
六、甲、乙雙方簽訂本協定之日起，乙方不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。
七、本協定的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。
八、本協定經雙方簽字，甲方按照本協定支付完本協定約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關係和權利義務關係。
本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協定自甲、乙雙方共同簽字後生效。
甲方簽字：乙方簽字：
______年___月____日______年___月____日
賠償協定書模板集錦 篇12
甲方：昌寧—翁堵公路王德勝施工隊(以下簡稱甲方)
乙方：李：身份證號： 戶籍地址：昌寧縣溫泉鄉下六甲村沙壩河村民小組，(以下簡稱乙方)
甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，於20xx年_____月_____日，僱傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動僱傭關係。20xx年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療後康復，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經傷殘鑑定為五級傷殘。
為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自願的基礎上友好、一致協商，並參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，並簽訂本協定，以共同信守。
一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用(乙方已確認，在簽訂本協定前，甲方已全部付清)。
二、甲方於本協定簽訂之日起 _____內，應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。
三、乙方同意甲方分_____次支付本協定“第二條”規定的款項。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。
四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協定簽訂後，除本協定規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。
五、本協定自雙方代表簽字之日起生效。本協定一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
六、如任何一方違約，須於違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(￥：200000.00元)的違約金，並另行司法程式。
施工隊(甲方)：
甲方代表(簽字)：
勞動者(乙方簽字)：
見證人(簽字)：
簽署日期：20xx年 月 日
賠償協定書模板集錦 篇13
甲方： 工貿有限公司
乙方： ，男，漢族， ，身份證號碼： 。
基本情況：
20xx年11月，乙方經人介紹到甲方工作，因不慎，導致左腳腳趾受傷（除大腳趾外，其餘四個腳趾受傷）。乙方受傷後，甲方立即將乙方送到陸良縣戴家堯醫院進行治療。
治療期間，甲方支付乙方醫療費、生活費、工資等費用總計 48000元。為妥善解決乙方善後事宜，本著平等協商、互諒互讓的原則，雙方就經濟補償達成如下協定，並承諾共同遵守：
一、雙方完全理解和認知本協定存在的風險，本協定生效後，乙方自願放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利，自願放棄追究甲方與此事相關的責任。本協定為雙方真實意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。
二、甲方給予乙方一次性經濟補償金，總計人民幣：
金為一次性經濟補償，包含甲方對乙方各種損失的綜合賠償，此協定簽訂生效後，乙方若再向甲方提出其他任何要求都視為違約。
三、經濟補償金在本協定簽訂之時由甲方一次性支付給乙方，並由乙方現場簽具收條。
四、本協定簽訂之日，甲方和乙方已經沒有任何的經濟關係。雙方共同確認：雙方都已將與此相關的所有經濟憑證進行了交接，自本協定簽訂之日起乙方持有的任何經濟憑證不再有效。
五、本協定簽訂後，乙方永久性不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協定之日起，乙方的任何事情均與甲方無關，甲方不再承擔乙方的任何責任。
六、本協定是甲方和乙方平等、自願協商的結果，雙方應共同遵守，不得違約。乙方在收到甲方一次性經濟補償金後，若再向甲方提出任何其它費用和責任要求，即視為違約，乙方應向甲方支付違約金10萬元。
七、本協定一式三份，甲、乙、中證三方各執一份，簽字或蓋章後具有同等法律效力。
甲方（法定代表人或代理人）簽字：
乙方簽字：
中證方簽字：
協定簽訂地點：
見證人：
賠償協定書模板集錦 篇14
甲方：
乙方： 身份證號：
為了解決賠償事宜，根據相關法律、法規等之規定，現雙方本著平等協商、自願達成協定如下：
一、甲方為乙方運輸人員。於20xx 年2 月23 日，甲方在乙方的貨物地（位於新鄉市新鄉縣朗公廟鎮大泉村）尚未開始運輸時，鴨蛋突然摔落，致鴨蛋部分受損。 後經雙方搶救 ，但現在民造成損失和已經花費各項費用 余元人民幣（大寫 ）。此費用由甲方承擔。
二、乙方同意對於20xx 年2 月28日之後的費用由自己全部負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等總計人民幣 元整;該款於本協定簽訂之日起 日內一次性付清。
四、以上協定的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協定經雙方簽字後生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。
本協定一式三份，雙方各持一份。
甲 方： 乙 方：
賠償協定書模板集錦 篇15
甲方：委員會
乙方：委員會
丙方：被占用土地的村民
X村麻子田需修一條公路，寬5米，侵占著XX鄉民的一部分土地，經20xx年12月4日甲、乙、丙三方達成以下協定：
1、由X村補償給光村占地村民每畝1200元，於1月內付清所有土地款。
2、老路和荒山共同使用，不給予補償。
3、安家沖的水按現有狀況使用，任何一方不得干涉。若麻子田的村民干涉，則XX村民，丙方違反此協定，需負責甲方雙倍損失。
4、本協定一式六份，報呈XX處1份，甲乙雙方各1份，麻子田村民組1份，XX村民組各1份。
5、本協定從鑑定之日起生效
甲方：委員會（公章）
乙方：民委員會（公章）
丙方：（簽字）
x年12月5日
賠償協定書模板集錦 篇16
賠償協定書
甲方：李X，法定代理人李，身份證號：
乙方：王，法定代理人王X， 身份證號：
事件經過：
李X與王系同學。20xx年 XX月XX日活動課期間，王、李X與老師打羽毛球時，王羽毛球拍與李X面部發生碰撞，導致李X兩顆門牙受傷（具體傷情見20xxX年XX月XX日的醫院門診病歷說明）。現王與李X的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。
協商結果：
一、乙方向甲方支付賠償款總計XX萬元整（小寫XX元）。本協定簽訂之日乙方支付甲方XX萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。
三、本協定自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協定，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。
五、簽署本協定時，甲乙雙方已經完全了解該協定的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協定約定內容均採用列印文本，除簽字部分外，塗改、書寫均無效。
七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方：乙方：
法定代理人：法定代理人：
簽訂日期：簽訂日期：