死亡賠償款分配協定書 篇1
甲 方：___ 乙 方：___
___受僱在甲方船上務工，xx年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系親屬。甲乙雙方就死者___的善後事宜經協商一致，自願達成條款如下：
一、甲方願意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等總計人民幣______萬元整(￥:______元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述______萬元整(￥:______元)於本協定簽訂後__日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：_____________________________________________;
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關;
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就___死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協定為一次性終結處理協定;
七、本協定自甲乙雙方簽字後生效;
本協定一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
____年____月____日
死亡賠償款分配協定書 篇2
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系________的________(親屬關係)。
____，於20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩於____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子姓名：____
年齡：____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理李元浩死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議。
十、本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方：____有限公司(蓋章)
乙方：____(捺印)
委託代理人：____
日期：____
死亡賠償款分配協定書 篇3
甲方：
乙方：
____年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車（內乘黃）由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹相撞，造成曹搶救無效死亡。現韋（甲方）與曹的三名近親屬（乙方）就曹死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費等總計4.8萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協定簽定前由甲方韋通過交警支付給了乙方，另醫療費己由甲方韋結清）。
二、甲方先將上述元於本協定簽訂後3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩餘部分元待乙方協助甲方辦理完成相關保險理賠手續後三日內匯入指定帳號。
指定戶名為：
指定帳號為：
三、曹（乙方）的三名近親屬只到場二人為及，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶後，由乙方代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定是雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協定為一次性終結處理協定，
七、本協定由甲乙雙方共四人簽字後生效。本協定一式四份，甲乙雙方每人各執
一份，其中未到場的____由____代簽，因此而引起的任何糾紛由____全部負責。
甲方姓名：
身份證號碼
乙方：
姓名：
身份證號碼：
姓名：
身份證號碼：
姓名：
死亡賠償款分配協定書 篇4
甲方：
乙方：
丙方：
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：___________________
於_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。於_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善後事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額：
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章後，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協定
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
七、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協定一式三份，甲乙丙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
丙方：
__________年_______月________日
死亡賠償款分配協定書 篇5
甲方：天津高強金屬製品有限公司(以下簡稱甲方)
法定代表人：張三
乙方：李四，系死者王五之妻(以下簡稱乙方)
乙方與死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班後，乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經搶救無效王五於20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善後事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，自願達成如下協定：
一、喪葬事宜：
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。(死者全部救治費用已由甲方支付)
二、賠償金額：
甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款方式和付款時間：
20xx年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金X元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章、簽字後生效，再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)
20xx年X月XX日
死亡賠償款分配協定書 篇6
甲方：廣州市工程有限公司
法定代表人：，職務：經理
乙方：劉，劉三之父，身份證號碼：
黃，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721X2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：黃，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協定時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定。
六、違約責任
1、任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協定一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：20xx年8月15日
死亡賠償款分配協定書 篇7
甲方：_______________
乙方：_______________
____年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發生後，甲方迅速將___送往就近的____人民醫院進行全力搶救，經院方搶救無效後____不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項經濟損失，經甲、乙雙方協商，自願達成以下賠償協定：
一、甲方一次性賠償乙方萬元，大寫。包括（死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費等全部費用）。
二、一次性賠償後，甲方不再承擔由本事故引起的其它任何責任，乙方放棄終身訴訟權利（不再追究甲方任何法律責任）。
三、一次性賠償後，乙方不能以任何理由反悔本協定各項條款，不能通過任何途徑干擾甲方的正常生活和經營活動，若違約，由此造成的一切損失均有乙方承擔。
四、本協定經甲、乙雙方簽字後生效。
五、本協定一式貳份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
中間人：_______________
____年____月____日
死亡賠償款分配協定書 篇8
甲方：
乙方：，(性別)，(民族)，身份證號碼：，系(親屬關係)。
李元浩，於20xx年8月日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩於xx年xx月xx日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名xx年齡出生日期
家庭住址：
身份證號碼：
為妥善處理李元浩死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金，元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於20xx年8月日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議。
十、本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方：有限公司(蓋章)
乙方：(捺印)
委託代理人：
日期：日期：
死亡賠償款分配協定書 篇9
甲方包工頭： ，身份證號:
乙方(死者家屬): 姓名 ，性別 ，民族 ， 年 月 日生， 地址: 。
身份證號：
經各方自願協商，達成如下協定:
一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委託有權處理死者的相關善後賠償事宜。
二、 是包工頭僱請的人員，於 日在進行施工時，不幸受傷，當場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異 議。
三、甲方包工頭基於僱主責任和人道等等考慮，經與乙方自願協商一致，向乙方一次性支付經濟補償賠償款總計人民幣 元，大寫 元。
本協定在簽字生效之日起三日內包工頭向乙方支付上述款項，計人民幣 元（大寫： ）
四、上述款項支付完畢後，甲方與乙方之間法律關係終止，與乙方不再有任何法律關係， 乙方不得再以任何理由向甲方提出其他要求，更不得向司法及分安機關提出訴求。各方不再有其它任何爭議。
五、乙方負責賠償補償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、本協定一式三份，雙方簽字蓋章後生效，包工頭保存一份，乙方保存一份，雙方在場證明人各存一份。
甲方包工頭簽字：
乙方（死者家屬簽字）：
雙方證明人簽字：
年 月 日
死亡賠償款分配協定書 篇10
甲方：限公司
乙方： (系父親)。(系母親)。
用工及因工意外死亡概況：
20xx年8月5日，自願到*公司施工隊打工，20xx年8月6日與單位簽訂用工契約， 20xx年8月18日，在*工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，採取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。
事發後現場技術人員和值班電工全力搶救，並與*120急救中心取得聯繫，組織搶救。因傷勢過重死亡。送*縣殯儀館存放。並及時通知家屬前往參加善後處理工作。
20xx年8月19日，親屬：
(系父親)，現年XX歲，(系母親)，現年XX歲。與甲方就因工意外死亡一事協商一次性按工亡解決賠償。經雙方友好協商，根據《勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律法規調解，雙方在平等自願的基礎上，就因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關事宜達成協定如下：
1、由於未婚，且父母等均未達到法定供養親屬條件，經雙方友好協商，喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工
2 亡補助賠償金額總計拾萬元。
3、乙方負責提供本人身份證、戶口本複印件等相關要求的資料。
4、此協定一經甲、乙雙方簽字發生法律效力後，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協定，由違反方承擔法律和經濟責任。
5、此協定一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。
甲方：*公司
甲方代表：
日期：20xx年X月XX日
乙方：
(系父親)
日期： 20xx年X月XX日
(系母親)
日期： 20xx年X月XX日
死亡賠償款分配協定書 篇11
甲方：____工程有限公司 法定代表人：____， 職務：____
乙方：____ ____之父， 身份證號碼：______
____ ，____之母，身份證號碼：____
乙方之子____系甲方單位的工人，因工作原因於____年__月__日發生工傷事故，經搶救無效於____年__月__死亡。____，__，____歲，身份證號碼：______，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：____，年齡：__歲，出生日期：____年__月__日，家庭住址： ________ ;
母親：____，年齡：__歲，出生日期：____年__月__日，家庭住址： ________ 。
為妥善處理____工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣____元(大寫：____整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方____元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結____的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於____工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者____的屍體運回______市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於____年__月__日前支付乙方全部賠償金______元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協定時，確認其為____的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可
，已清楚了解自己在協定中的'權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定。
六、違約責任
1、任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣______元(大寫：______整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交____仲裁委員會裁決。
八、其他
本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協定一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：____年__月__日
死亡賠償款分配協定書 篇12
甲方：
乙方：
李元浩，於____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩於____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理李元浩死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議。
十、本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方：
乙方：
日期：____
死亡賠償款分配協定書 篇13
甲方：有限公司
法定代表人：
乙方：，系受害人之。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理死亡的
相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工，因工作原因於年月
日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。於____年__月__日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業家
庭住址
母親：姓名出生日期家
庭住址
妻子：姓名出生日期家
庭住址
子女：姓名出生日期家
庭住址子女：姓名年齡出生日期職業家庭
住址
為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協定：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金總計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的`各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方於____年__月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協定時，確認其為的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協定一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章：
乙方簽字：
____年__月__日
____年__月__日
附屬檔案：
1.戶口簿複印件；
2.父母配偶身份證複印件。
死亡賠償款分配協定書 篇14
甲方：_____________________(受害人父親)
乙方：________________________(駕駛人父親)
_________年_________月________日________時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)總計_____萬元(小寫：_______________元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協定簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍註銷證明等)通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協定不一致，雙方仍保證按本協定約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於__________年_____月_____日已向甲方_____支付。
賠償金________元，乙方應在本協定生效之日起日內向甲方支付賠償金__________元，剩餘款項_____元於_____日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入銀行_______________帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求法務部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協定的情況，出具相關檔案或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協定以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協定被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協定約定，違約方應向對方支付違約金________元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協定一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：(簽章)______________
乙方：(簽章)_______________
_____年_____月_____日
死亡賠償款分配協定書 篇15
甲方東家( 有限公司):
乙方(死者父親): 姓名 ，性別 ，民族 ， 年 月 日生，通信地址: 。身份證號 。
死者母親:
經各方自願協商，達成如下協定:
一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委託。有權處理死者的相關善後賠償事宜。
二、死者是包工頭僱請的.人員，於 日在 進行裝修施工時，不幸 受傷，當場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異議。死者生前未婚，有父親母親： 、 ，哥哥： ，姐妹: 、 。
三、甲方包工頭基於僱主責任和人道等等考慮，經與乙方自願協商一致，向乙方支付經濟補償賠償款（包括但不限於喪葬費、死亡補償費、被撫養人生活費等等）總計人民幣 元，大寫 元。
四、東家代表意見，本協定生效之日起三個工作日內，代包工頭向乙方支付上述款項，計人民幣 元（大寫 ）。東家與包工頭之間的法律關係，按雙方另有約定辦理。
五、上述款項支付完畢後，甲方與乙方之間法律關係終止，與乙方不再有任何法律關係，各方損失及費用自行承擔，各方沒有其它任何爭議，乙方不得再以任何理由向對方（或任何第三方）主張相關權利。
六、乙方負責賠償補償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方（或任何第三方）無關。
七、本協定一式三份，三方簽字蓋章後生效，包工頭保存一份，東家保存一份，乙方保存一份。
甲方包工頭：
乙方（死者父母簽字）：
年 月 日 年 月 日
甲方東家代表：
乙方（死者哥哥簽字）：
年 月 日 年 月 日
死亡賠償款分配協定書 篇16
甲方：
乙方：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉，年齡：50歲，出生日期：xx年xx月xx日，家庭住址：______________；
母親：黃，年齡：45歲，出生日期：xx年xx月xx日，家庭住址：______________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣351000元（大寫：叄拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的`工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協定時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定。
六、違約責任
1、任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叄拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協定一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方（蓋章）：______________
乙方簽字：______________
簽訂時間：_____年__月___日
死亡賠償款分配協定書 篇17
甲方：
乙方：
工亡職工父親：
工亡職工母親：
工亡職工配偶：
工亡職工兒子：
代理律師：
鑒於甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程式，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協定：
一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項總計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。
具體項目金額為：
1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；
2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；
3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；
4、甲方自願補償乙方來回差旅食宿費15000元；
5、基於乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意願，鑒於工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出於情誼和人道主義，在徵得職工代表大會同意的情況下，願再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自願捐助的款項68000元。
二、乙方同意在簽訂本協定後配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關係證明原件、火化證明原件、戶口註銷證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。
三、本協定簽訂後，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便於乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，餘款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續後五日內將本協定第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：
戶名：代理律師：李西濤
開戶行：中國建設銀行州支行
賬號：
乙方代理律師在確認收到上述款項的同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。
四、乙方收取上述款項後，分配保管應自行或委託律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。
五、本協定為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認後即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叄拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協定第一條第五項補償款中的274565.7元。
六、本協定自甲方蓋章、乙方簽字後生效。
七、本協定一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。
甲方：
代表人：
乙方：
代理律師：
執業證號：
聯繫電話：
20xx年9月18日
死亡賠償款分配協定書 篇18
甲方：
乙方：
乙方的親屬在甲方工地上幹活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協定如下：
張寶根 ，因於 20xx 年 1 月 12 日 在山東省濰坊地區昌邑鐵
礦鋼結構罐體製作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。 張寶根 於年 月 日出生，其原身份證號碼為： ，
一、其供養親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業 .
家庭住址 .
身份證號碼 .
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 .
家庭住址 .
身份證號碼 .
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 .
家庭住址 .
身份證號碼 .
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 .
家庭住址 .
身份證號碼 .
二、甲方自願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計人民幣 萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元於本協定簽訂後 ，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。
四、上述費用支付給乙方後，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、甲方履行匯款義務後，乙方就此事保證不以任何形式、
任何理由就 張寶根 死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七 、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八 、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
九 、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以後雙方就此事互不追究。
十、 本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後即發生效力。
甲 方：
乙 方：
鑑證機關(蓋章)
20xx年1月16日
死亡賠償款分配協定書 篇19
甲 方：東方虹 乙 方：太陽神
受僱在甲方船上務工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系親屬。甲乙雙方就死者善後事宜經協商一致，自願達成條款如下：
一、甲方願意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等總計人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)於本協定簽訂後--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：---------------------------------------------;
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關;
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協定為一次性終結處理協定;
七、本協定自甲乙雙方簽字後生效;
本協定一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
x年x月x日
甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務:————
意外死亡賠償協定書
乙方:———— ————之父, 身份證號碼:——————
———— ,————之母,身份證號碼:————
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因於————年——月——日發生工傷事故,經搶救無效於————年——月——死亡。————,——,————歲,身份證號碼:——————,供養支屬及直系支屬身份情況:
父親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;
母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善後事件,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法例,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自願達成如下協定:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養支屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協定,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自願放棄主張賠償差額的權利,自願放棄基於————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的屍體運回——————市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述商定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
死亡賠償款分配協定書 篇20
甲方：
乙方：
鑒於甲方員工因急性心肌梗塞經醫院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者妻子、兒子、女兒及大哥四人(共同作為乙方)在平等自願的基礎上，經雙方協商一致達成如下協定：
1、乙方已經清楚死者死亡屬於急性心肌梗塞導致，對此沒有異議(詳見醫院有關證明)。
2、乙方已經清楚並詳細了解到死者在發病至死亡期間，甲方已經及時對死者進行送醫院搶救並支付了所有的搶救和醫療費用，同時也支付了死者張欽松在醫院太平間的停屍費(由20xx年元月17日至20xx年元月18日止)。
3、乙方承認在20xx年元月17日至20xx年元月18日期間，包括乙方在內的死者親友到甲方所在地料理死者後事所有的花費包括但不限于飛機票、汽車票、吃飯及住宿等費用已經全部由甲方報銷。
4、甲方應乙方要求，願意向死者家屬支付人民幣壹拾萬元整，該款項包括但不限於喪葬補助費、供養直系親屬一次性救助金、一次性撫恤金等費用。
5、甲方同意自雙方簽訂本契約後即時將本契約第4條所約定之款項交付乙方，乙方同意自收到該款項後開具收款收據給予甲方。
6、乙方同意自收到本契約第4條所約定之款項後，不再向甲方提出任何有關於死者死亡賠償，並承擔以後所發生的一切費用，包括但不限於：死者停屍費、火化費;所有到甲方所在地的死者親友的一伙食費、住宿費及交通費等費用。
7、乙方同意自收到本契約第4條所約定之款項後，依法使用並分配該款項。若死者其他家屬對甲方提出有關賠償費用支付或數額等異議，乙方將予以解決，並對因此所產生的法律及經濟後果予以承擔。
8、本協定一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本協定自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方取得光華醫院死亡報告單複印件存檔。
甲方(蓋章)：
乙方(簽名)：
代表人(簽名)
年月日
年月日