學生自行回家安全協定書範本 篇1
甲方：
乙方：
丙方：
李萬美同學自讀國中以來，經常逃學，主要是跟社會青年外出。學校，家長多次做思想工作，效果不大，此事對李萬美本人的'人身等安全造成很大隱患，給家長、學校老師造成擔憂，在學生中產生了非常不好的影響，給學校、班級的管理帶來了影響。為教育，拯救李萬美同學，遏制李萬美同學不請假出逃現象再次發生，為嚴肅我校校紀校規，特簽訂此協定。
一、在不請假離校期間，丙方學生由乙方管理，承擔相應的權利和義務。
二、丙方在離校期間不得參與危害學校和社會的穩定的活動，不得做出有損學校聲譽或危害國家、社會、學校和他人利益的行為。
三、丙方在校或外出應注意人身和財產安全的自我保護，嚴格遵守國家的各項安全規章制度，不做中學生身份不該做的事情。由於個人過失或過錯，導致人身、財產安全遭受損害或產生其他不良的後果，由乙方及丙方自行承擔，甲方不負任何責任。
四、如有未盡事宜，雙方協商解決。
此協定壹式叄份，甲方、乙方及丙方各執壹份。
申請人：
日期：
學生自行回家安全協定書範本 篇2
有安全才可能有個人和家庭的幸福，請同學們按照要求自覺做好。
一、離校：
1、回家時，要帶齊學習材料、致家長、校報等。
2、學生離校儘可能在校園內坐公車回家，不坐無證照車、農用車、黑車等，到家後給班主任打個電話報聲平安。
3、到車站坐公車的同學，出校門後走人行道前往車站，不坐三輪車，不走快車道，穿越馬路要注意觀察。
4、不與社會閒散人員接觸、交往，不惹事生非，不要輕信陌生人的話，更不能跟陌生人走。
5、不在街上逗留、閒逛或上網等。
6、如果不能按時到家（去親戚、同學家或其它），要提前告訴父母。
7、在家時，要把校報、《致家長》給家長看，讓家長清楚離返校時間。
二、返校
1、返校日學生進校園時間是下午2：00（生活老師這個時候上班），學生不要早到，也不要耽誤上夜自習。
2、如有事不能按時返校，由家長向班主任請假。
3、進入校園前，不要在校外遊玩，不可以跟生疏人而去，即使熟人、親戚，也要親自跟家長和班主任打招呼，說明情況。
4、進入校園後，先到宿舍整理好生活用品，再到教室看書，不得再出大門，如因特殊需要外出的，要找班主任開出門條。
5、返校後，將所帶的餐費全部充入飯卡，多餘的錢交給班主任代管（班主任於返校日下午4：00到校開會，約4：30進班），一是防止無克制亂花錢，二是避免意外發生。
6、返校時不要攜帶用電器，不要在學校使用用電器或為用電器充電。
三、注意
1、往返時同學最好結伴而行，相互照顧，要遵守交通規則。
2、離、返校路上注意防盜，不要把東西丟在車上。
3、在校外不要吃別人送的食物，不要喝別人給的飲品。
申請人：
學生自行回家安全協定書範本 篇3
考慮個別同學的特殊需要，經本人申請、家長簽字、學校同意，中午可以離開學校回家吃飯。為了學生安全，為明確責任、避免糾紛，經學校、學生本人及家長共同協商，達成如下協定。
1、學生中午外出回家吃飯必須在規定時間出入學校。不得遲到、早退，如有事耽誤，家長必須向班主任老師請假說明。
2、學生不允許在校園外小攤上購買食品，若出現食物中毒等相關衛生事件，學校不承擔責任，由學生本人負責。
3、學生離開校園後到進入校園前這一段時間內發生一切安全事故都與學校無關，責任由家長承擔，學校不承擔任何責任。（包括交通安全、打架鬥毆、綁架勒索等意外傷害等責任）
4、學生返校後要求等到下課鈴響後才能進入教學樓。進入校園後不得大聲喧譁。
5、凡不遵守學校規章制度而造成的安全事故由學生及其家長承擔全部責任。
6、家長在本協定簽字即認可本協定內容，協定即時生效。
申請人：
日期：