關於輕傷害和解協定書範本 篇1
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：陳某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。 經調解，自願達成如下協定：
1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限：
1)本協定簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。
2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。 本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名)
日期：
關於輕傷害和解協定書範本 篇2
甲方：
乙方：
、兩學生於X年XX月XX日時分後在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經XX縣骨傷醫院半年來醫治基本痊癒，合計醫治費用X萬X仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協定：
1、 依據事故經過事實，各自應承擔一半責任;
2、 再由監護人補償家醫藥費X仟(￥X000.00) 元人民幣，加之前補償X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元;
3、 此解決為這次意外傷害事故最終解決，家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、 右腳今後功能完全恢復由監護人監護督促，家不再承擔任何責任。
甲方監護人：
乙方監護人：
日期：
關於輕傷害和解協定書範本 篇3
甲方：
乙方：
鑒於患者____曾於___年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；
甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條、本協定相關數據如下：
某市___年度職工平均工資：______元。
某市___年度城鎮居民平均生活費：______元。
某市城鎮居民最低生活保障金：______元。
第二條、賠償項目及計算方法（略）
第三條、甲方同意於本協定生效後____日內向乙方一次性（或分期）支付本協定第二條規定的款項。
第四條、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（並公證）之日起生效。
甲方：
乙方：