痲醉簡單版的協定書 篇1
甲方：
乙方：
由於乙方的寵物所患病症（系初診結論），根據治療需要，要進行手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由於該手術的複雜性、該寵物的病情的`特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。
二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。
三、該手術預計需要各項醫療費人民幣 元，該款應當在術前付清。
四、甲方按正常醫療規範履行醫生的職責。
五、由於該手術需要對寵物進行全痲，但由於全痲的複雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。
六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。
七、如果最終手術費用結算大於預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天後仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。
八、如因寵物在手術過程中或術後，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。
九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對於您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險！同意手術請您簽字！動本協定雙方簽字後生效。
甲方
乙方
日期：_______年____月_____日
痲醉簡單版的協定書 篇2
甲方：
乙方：
一、由於您的寵物病情，手術是必要的.治療。正因為手術，必須同時接受痲醉，除輔助手術順利施行外，可以使您的寵物免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能的穩定，但對於部分接受痲醉的寵物而言，或全身痲醉，或區域痲醉，均有可能發生以下副作用及併發症：
1、對於已有或潛在性心臟血管系統疾病的寵物而言，在手術中或痲醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。
2、對於已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的寵物而言，在手術中或痲醉後較易發生腦中風。
3、緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高的寵物，在執行痲醉時有可 能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。
4、對於特異體質的寵物，痲醉可引發惡性發燒（這是一種潛在遺傳疾病，現代動物醫學尚無適當之事前試驗）。
5、由於藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。
6、區域痲醉有可能導致短期或長期的神經傷害。
7、其他偶發的病變。
二、萬一個別寵物在痲醉和手術過程中發生藥物反應、痲醉意外、窒息、大出血或術後殘疾等意外情況。
我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負責。
品種：______________
體重：_______KG
年齡：_______歲左右
主人：___________同意進行痲醉。
痲醉師簽字___________
杭州名匯寵物醫院
日期：_______年____月_____日
痲醉簡單版的協定書 篇3
您的寵物需要痲醉進行手術冶療，痲醉和手術其試用範圍存在一定危險性。
痲醉說明書
一、由於您的寵物病情，手術是必要的治療。正因為手術，必須同時接受痲醉，除輔助手術順利施行外，可以使您的寵物免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能的穩定，但對於部分接受痲醉的寵物而言，或全身痲醉，或區域痲醉，均有可能發生以下副作用及併發症：
1.對於已有或潛在性心臟血管系統疾病的寵物而言，在手術中或痲醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。
2.對於已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的寵物而言，在手術中或痲醉後較易發生腦中風。
3.緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高的寵物，在執行痲醉時有可 能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。
4.對於特異體質的寵物，痲醉可引發惡性發燒(這是一種潛在遺傳疾病，現代動物醫學尚無適當之事前試驗)。
5.由於藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。
6.區域痲醉有可能導致短期或長期的神經傷害。
7.其他偶發的病變。
萬一個別寵物在痲醉和手術過程中發生藥物反應、痲醉意外、窒息、大出血或術後殘疾等意外情況。
我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負責。
品種：______________ 體重：_______KG 年齡：_______歲左右
正常痲醉劑量為_______ml，主人：___________同意進行痲醉。
痲醉師簽字___________
杭州名匯寵物醫院
_______年____月_____日
痲醉協定書範本篇三
醫方：龍川動物醫院
聯繫電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯繫方式
聯繫地址：
身份證號碼
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由於乙方的寵物所患病症(系初診結論)，根據治療需要，要進行手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由於該手術的複雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。
二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。
三、該手術預計需要各項醫療費人民幣
元，該款應當在術前付清。
四、甲方按正常醫療規範履行醫生的職責。
五、由於該手術需要對寵物進行全痲，但由於全痲的複雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。
六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。
七、如果最終手術費用結算大於預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天後仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。
八、如因寵物在手術過程中或術後，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。
九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對於您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療(或者經主人要求對其進行相應的手術)，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協定雙方簽字後生效。
備註：
甲方
乙方
20xx年X月XX日