甲方： ，男，住址 ，駕駛證或身份證證號 ，準駕車型 ，聯繫電話： ;
乙方： ，女，住址 ，駕駛證或身份證證號 ，準駕車型 ，聯繫電話： 。
年 月 日 時 分，甲方駕駛 號 牌轎車，經過 路由 向 行駛到 ，因為 違法行為，甲方車的 部位撞擊乙方駕駛的 號 牌轎車的 部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。
上述事故，雙方自願達成如下協定：造成 元的經濟損失，甲乙由甲方承擔 元，由乙方承擔 元。
上述協定，雙方簽字後生效。
甲方：(簽名) 乙方：(簽名)
聯繫電話： 聯繫電話：
年 月 日
備註：
1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。
2、此協定書，各方當事人、執勤民警各留存1分。